Octava Lección Jesús Culebras. Medicina Intensiva, nutrición e hiperglucemia: una relación muy estrecha

El paciente crítico presenta una respuesta metabólica a la agresión que afecta al metabolismo hidrocarbonado, lo cual causa hiperglucemia y aumento de la variabilidad glucémica y lo hace susceptible a la infección, con aumento de morbilidad y mortalidad. Asimismo, se han detectado hipoglucemias graves como consecuencia del tratamiento insulínico intensivo, que provocan un efecto deletéreo en su evolución clínica, por lo que un correcto control de la glucemia plasmática contribuiría a reducir morbilidad y mortalidad. En el paciente crítico, el metabolismo de la glucosa se encuentra en fase de allostasis como consecuencia del estrés metabólico, produciéndose un aumento de resistencia periférica a la insulina que provoca un desequilibrio con la función de las células beta pancreáticas, que aumentan la secreción de insulina para mantener la glucosa plasmática en rangos de normalidad. Son numerosos los estudios publicados sobre el tratamiento con insulina y la variabilidad glucémica, y escasos los que se refieren al tratamiento nutrometabólico de la hiperglucemia del paciente crítico. De todos ellos podemos deducir que se recomienda mantener la glucemia siempre inferior a 180 mg/dl y, a ser posible, no superior a 150 mg/dl, estableciéndose un rango inferior de 110-140 mg/dl. Además, el control estricto de la glucemia aumenta el riesgo de hipoglucemias graves (≤ 40 mg/dl) y de la consiguiente mortalidad, por lo que debe desaconsejarse. Asimismo, la variabilidad glucémica aumenta de forma independiente la mortalidad en el paciente crítico, por lo que los protocolos deben dirigirse a evitarla. El tratamiento nutricional con dietas específicas para diabetes no solo mejora el control de la hiperglucemia y disminuye las necesidades de insulina sino que disminuye la variabilidad glucémica y puede disminuir la incidencia de complicaciones infecciosas, por lo que se recomienda, al menos durante la primera semana de estancia. Por último, la diabetes parece que modula las consecuencias de la hiperglucemia en el paciente crítico, por lo que los pacientes con diabetes podrían beneficiarse de un objetivo glucémico más elevado que aquellos sin diabetes pero con hiperglucemia de estrés.