Chirurgische Koronarrevaskularisation am schlagenden Herzen: Welche Risikopatienten profitieren?

Nach der Etablierung der chirurgischen Revaskularisation ohne Verwendung der Herz-Lungen-Maschine (HLM) zur Behandlung der koronaren Mehrgefäßerkrankung konnte in vielen prospektiv-randomisierten Studien sowie in Metaanalysen zumeist kein signifikanter Überlebensvorteil der Off-Pump-Chirurgie ("off-pump coronary artery bypass" [OPCAB]) gegenüber der konventionellen Bypasschirurgie (CCAB) mit Einsatz der HLM und kardioplegischem Herzstillstand belegt werden. Daneben waren insbesondere die perioperative Myokardinfarkt- und Schlaganfallrate für beide Verfahren vergleichbar. Diesen Untersuchungen gemeinsam war, dass sie nahezu ausnahmslos an Patienten mit vergleichsweise geringem perioperativen Risiko oder an Mischpopulationen vorgenommen wurden. In den letzten Jahren wird nun auch zunehmend auf den Stellenwert der Beating-Heart-Chirurgie bei unterschiedlichen Risikopopulationen wie Patienten mit schlechter kardialer Pumpfunktion, hohem Alter, vorbestehender Niereninsuffizienz, akutem Myokardinfarkt oder Hauptstammstenose fokussiert. Für die einzelnen Subpopulationen mit spezifischen extrakardialen und kardialen Risiken liegt heute eine Vielzahl von mono- und multizentrischen Studien sowie Metaanalysen vor, die allerdings aufgrund ihres meist nichtrandomisierten Designs die Kriterien einer Level-AEvidenz nicht erreichen. Dennoch erlauben sie es, an Patienten mit spezifischen Operationsrisiken eine Zwischenbilanz vorzunehmen. So zeigte sich, dass insbesondere Multirisikopatienten und Patienten mit präoperativ eingeschränkter kardialer Pumpfunktion bei Anwendung der OPCAB-Chirurgie eine signifikant geringere perioperative Mortalität und Morbidität aufwiesen. Zudem war die Inzidenz perioperativer Schlaganfälle für die meisten Subpopulationen mit extrakardialen Risikofaktoren reduziert. Für Patienten mit präoperativ bestehender pulmonaler oder renaler Funktionsstörung war die Häufigkeit einer entsprechenden postoperativen Organkomplikation signifikant verringert. Bei nahezu allen Risikogruppen war die Transfusionspflichtigkeit reduziert. Für keine der Risikopopulationen zeigte die Beating-Heart-Strategie ein im Vergleich zur CCAB-Chirurgie erhöhtes Risiko. Dies belegt den hohen Stellenwert der OPCAB-Chirurgie insbesondere für Patienten mit einem überdurchschnittlich erhöhten perioperativen Risiko. [PUBLICATION ABSTRACT] Since the introduction of off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) for coronary multivessel disease there was growing interest to evaluate