受傷後短時間で著明な血小板減少を来したマムシ咬傷の１例

今回我々は，典型的な症状を伴わず，受傷後短時間で著明な血小板減少を来したマムシ咬傷の１例を経験したので報告する．症例は50歳女性．夜間市街地を歩行中に右足関節部に違和感を覚え，直後から気分不良・呼吸困難が出現したため救急搬送された．受診時より吐血，血尿がみられた．右足関節内側に牙痕様の創を認めたが，腫脹は軽度であった．受傷１時間後の血液検査で血小板数が3000/mm3と著明な減少を認めた．受傷８時間後の血液検査では血小板数は20000/mm3と低値であり，クレアチンキナーゼ（CK）は9792IU/Lと上昇を認めた．マムシ咬傷に特徴的な牙痕や局所の腫脹は認められなかったが，マムシ咬傷の可能性が高いと考え，マムシ抗毒素を投与することとした．しかし，投与開始直後より喘鳴・呼吸困難のアナフィラキシー反応が出現し投与を中止，呼吸状態の悪化のため気管挿管を行った．その後急性腎不全を併発し，持続的血液濾過透析（CHDF）を要した．長期人工呼吸器管理， CHDFを要したが，どちらからも離脱でき，受傷80日後に軽快退院となった．マムシ咬傷の典型的な症状は局所の腫脹・疼痛・壊死であり大部分は軽症例であるが，急性腎不全や播種性血管内凝固症候群（Disseminated Intravascular Coagulation：DIC）を合併し重篤化する症例も見られ，死亡することがある．本症例のように局所の症状が顕著でなく，受傷直後から著明な血小板減少を呈する症例は「血小板減少型」と定義され非常に稀である．このような「血小板減少型」のマムシ咬傷は，マムシ毒素が血管内に注入された結果生じると考えられる．過去の報告例６例は全てマムシ抗毒素血清投与が著効し，重症化した例はない．本症例は血清投与ができず重症化に至ったマムシ咬傷で，「血小板減少型」において早期のマムシ抗毒素投与の重要性が示唆された．