P-113)多摩永山病院薬剤科における調剤過誤防止対策

目的:近年, 薬剤師による投薬ミス, 散薬の充填, 秤量ミス等による調剤過誤が多く報告され, 問題となっている. そこで散剤調剤過誤を防止する目的で, 当院薬剤科では, 平成12年12月より散剤監査システムを導入した. さらに, 平成14年6月より薬袋印字システムと散剤分包機を連動させた薬包紙印字システム(以下新システム)導入を行ない, 散剤の調剤過誤対策の強化を図った. 今回, これらのシステム導入による効果について報告する. 方法:当院薬剤科において, 高園式散剤監査の「システム導入前」(以下導入前)「システム導入後」(以下導入後), 「薬袋印字システムと散剤分包機を連動後」(以下新システム導入後)の調剤過誤件数に及ぼす影響について調査した. 結果:1)導入前後においては, 過誤件数に大きな差は見られなかった. 2)新システム導入後は, 導入前後と比較して, 秤量ミス, 量り忘れ(抜け), 分包違い等の過誤件数に明らかな差が見られた. 3)分包誤差, 賦形剤添加等の過誤に関しては, 件数の差は見られなかった. 考察:今回の新システム導入により, 相互の患者名, 薬品名, 秤取量, 分包数等の処方データーが一元管理されたことで, 調剤過誤を減少させることができた. また, 散剤分包紙に調剤日, 患者名, 薬品名を印刷を行うことで, 処方内容を明示することができ, 患者様が散剤の確認を容易に行えるようになった. 以上より, 新システム導入は, 調剤過誤防止に有用であると考えられる.