くすりと検査値

臨床検査の進歩はめざましく, 新しい検査項目, 検査法が次々に開発され, 現代医療のなかで診断, 治療方針の決定, 予後の判定には欠くことができない情報を提供している. 今回, 「くすりと検査値」というタイトルをいただいた. 「医薬品の適正使用」のために検査値がいかに重要であるかについて薬物療法と検査値, また薬物動態と検査値の2つの項目について例をあげて紹介する. 薬物療法では薬に対する効果を評価し, その患者さんに最適な投与量, 投与間隔を決定していかなければならない. 病態が患者さん個々で異なることに加え, 薬物動態, 動力学的な個体間変動が大きいため, 最適な薬物療法を行うためには患者さんの状態を様々なものを指標としてモニターしていく必要がある. 薬効の評価方法としては患者さんを問診, 触診することで容易に判断できるケースもある. 例えば高血圧治療薬等は, 患者さんの血圧をモニターすることで薬効を評価できる. また, より一般的な指標として薬効の評価に用いられる方法が生理機能検査を含めた臨床検査である. その一つの例として抗凝固作用を有するワーファリンが挙げられる. ワーファリンは静脈血栓症, 肺塞栓症, 心筋梗塞症, 脳梗塞症と幅広い効能を有する抗凝固剤である. 肝臓でビタミンKの代謝サイクルを阻害することによりビタミンKに依存した凝固因子の生成を阻害して作用を発現する. 患者さんの病態や凝固活性は個体差が大きいのに加え, ワーファリンはそのほとんどが肝で代謝され排泄され, 血漿蛋白との結合率が高い等の理由により投与量に個体差が大きいことが知られている. ワーファリン療法における投与量(治療域)の設定は, 血液凝固能を低下させ血栓形成を十分に予防するとともに出血を起こさない血液凝固能レベルを維持する範囲と言える. 実際には患者さんの血液凝固能をモニターしながらその患者さんに最適な投与量が決定される. 凝固能の検査としては標準サンプルと患者さんのプロトロンビン時間の比から求めるInternational Nomalized Ratio が用いられている. 疾患により少し異なるが, このINR値が2.0から3.0の範囲に入るようにワーファリンの投与量を調節することが推奨されている. INRはこのように凝固系の病態を把握したり, 凝固因子欠損症の診断, 肝機能検査の指標として用いられるだけでなく, くすりの匙加減を決定する大きな役割も果している. 薬物の代謝能力と腎からの排泄能力には, 大きな個体差が存在する. 代謝に関しては最近多くの代謝酵素で遺伝子多形の存在が確認され, 多くの薬物における個体間変動の要因が明らかにされつつある. 一方, 消失が腎からの排泄に大きく依存する薬物においては, その排泄は患者さんの腎機能に大きく影響される. クレアチニンクリアランス(Ccr)は腎機能の異常が疑われる折によく用いられる検査である. また, Ccrは糸球体ろ過速度と近似することから多くの腎排泄型薬物のクリアランスとよい相関関係を有することが報告されている. 例として, メチシリン耐性黄色ブドウ球菌に対してよく用いられる抗生物質であり, 腎排泄型の代表的薬物であるバンコマイシンが挙げられる. バンコマイシンは高濃度を維持すると腎障害を引き起こすことから投与設計が難しい薬物の一つである. そこでこの薬物の排泄パターンを患者個々の腎機能(Ccr)から予測することにより投与量, 投与間隔を決定する方法が行われている. 以上のように検査値は薬物療法が適正に行われているかの評価を行う上で非常に重要であり, かつ薬物の投与設計をたてる上においても欠かすことができない重要な情報を提供している.