複雑な病変に対する急性期機械的血栓回収療法

内頚動脈および中大脳動脈M1部の緊急大血管閉塞（emergency large vessel occlusion：ELVO）に対する機械的血栓除去術（mechanical thrombectomy：MT）は，内科的治療単独よりも患者の予後を改善することが示されている．ステントリトリーバー（stent retriever：SR）や吸引カテーテル（aspiration catheter：AC）を用いたMTでは，90％前後の高い再開通率が報告されているが，実臨床では，解剖学的な要因や病変の複雑さから通常のMTでは再開通が困難な複雑な症例を経験することがある．本稿では，臨床で遭遇する可能性が高い以下の6つの典型的な複雑な条件下でのMT症例を提示し，治療戦略と手技を文献的に考察した．①蛇行した血管走行による病変部へのアクセス困難症例，②頚動脈と頭蓋内のタンデム病変，③中大脳動脈 M2 セグメントより遠位部の病変，④椎骨脳底動脈閉塞，⑤頭蓋内動脈硬化性狭窄症（intracranial atherosclerotic stenosis：ICAS），⑥脳動脈解離．当院では，MT手技は主にSRとACのcombined technique を第一選択としている．combined techniqueの利点は以下の点である．①SRとACの両方で血栓を強固に把持することで，遠位塞栓（embolization in new territory：ENT）を減少させる．②遠位にSRを留置して，ACをSR内の血栓部位まで先進させることでSR展開長が短縮しかつSRとACの長軸方向が一致することで，SRの牽引時の血管直線化が減少し穿通枝引き抜き損傷が減少する．③SRを展開し遠位固定することで，SRに追従させてのACの遠位誘導が容易になる．予後を改善するためには，状況に応じてさまざまな治療戦略や技術を駆使し，常に1回のデバイス通過での完全な再開通（first pass effect：FPE）を目指すべきである．