21.医療事故分析システムの開発とその試行-インシデントレポートから7因子抽出による分析方法とその分析結果
医療事故予防のために日々のインシデントレポートを分析し背後にある組織要因を解明することが必須である. 大量のインシデントをdatabaseとして活用し分析するためのmodelを開発した. Incident data baseとManagement data baseの2本立てである. 平均病床数566床の6病院の看護部(平均看護師数340人)の協力を得て試行した. 業務量調査を行い1年分のManagement data baseを作成した. インシデントレポート5, 339枚を分析しそれぞれ7つの要因;(1)患者要因(2)業務シフト(3)業務要因(4)連関鎖(エラータイプ-直接誘因-間接誘因の...
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| Veröffentlicht in: | 産業衛生学雑誌 2005-01, Vol.47 (1), p.52-52 |
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| Hauptverfasser: | , |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | jpn |
| Online-Zugang: | Volltext |
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| Zusammenfassung: | 医療事故予防のために日々のインシデントレポートを分析し背後にある組織要因を解明することが必須である. 大量のインシデントをdatabaseとして活用し分析するためのmodelを開発した. Incident data baseとManagement data baseの2本立てである. 平均病床数566床の6病院の看護部(平均看護師数340人)の協力を得て試行した. 業務量調査を行い1年分のManagement data baseを作成した. インシデントレポート5, 339枚を分析しそれぞれ7つの要因;(1)患者要因(2)業務シフト(3)業務要因(4)連関鎖(エラータイプ-直接誘因-間接誘因の3要素)(5)薬剤要因(6)重要度(当該患者への影響-6段階)(7)潜在的危険度(将来的影響-5段階)を抽出し, Incident data baseに入力した. 業務ごとのエラー率が計算でき組織要因の重みを明確にし, 対策を考えることができ有用であると考えられた. |
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| ISSN: | 1341-0725 |