全国における輸血部門の過誤・ニアミスの実態

医療の高度化に伴い, 高精度の検査情報を大量かつ迅速に提供するため, システム化が急速に進んでいる. 今回, 我々は全国医療機関の過誤・ニアミス実態を把握し, その予防と対策（リスクマネージメント）を検討する調査を行ったので輸血部門についてその実態を報告する. 「対象及び集計」対象：全国の医療機関300床以上とした（H. 10.10）配布：1055施設 回答：541施設（回答率51.3%）（大学10.0, 国立19.2, 公立37.9, 法人17.0, その他15.9%）集計：全体集計, 経営主体別集計, 技師数別集計「実態」我々が調査した1990年, 輸血部・検査科での血液製剤の管理・供給は32.9%であったが, 今回は50%を越え, 薬剤科での管理は58.2%から45.6%と激減している. 輸血部・検査科管理は大学80.4%, に比し, 国立では27.7%と際立つ. 過去5年間での異型（ABO）輸血は大学で23.9%, 公立13.9%と続き, 全体では12.2%が異型輸血が「あった」と回答し, 原因は「製剤を間違えた」13.1%, 「患者を間違えた」6.1%, 「検査誤判定」3.7%と続く.