連載第2回 理学療法診療記録の記載方法

「はじめに」前回は, 診療記録の法的根拠と意義についてまとめました. その中で医師は法的に診療録(カルテ)の記載義務があり, その指示の下に診療の補助として理学療法を実施する理学療法士には, 実施した医療行為の内容を記録する義務が必然的に生じることを説明しました. 一般に理学療法士を含めて, 医師の指示の下に業務を行う医療従事者が記載すべき記録は, 診療録ではなく診療記録と定義されます. 今回は, より具体的に理学療法行為に関わる診療記録の書き方について事例を提示しながら述べていきます. 前回の内容とあわせて健康保険法などの法令を精読していただければ, さらに理解が深まるものと思います. なお, 本稿には当施設での診療記録記載マニュアルの内容が含まれるため, 皆様の施設における診療記録記載様式等との整合性を確認しながら, 活用していただきますようお願いします. 「診療記録の要件」診療記録の要件として1)正確性, 2)客観性, 3)判読可能, 4)理解可能, 5)健康保険などの法令や規則との適合, 6)真正性, 7)保存性を十分に満たすことが求められます.