心不全，脳動脈瘤，下腿皮膚潰瘍を呈した中小動脈血管炎の1症例

40歳代，男性．冠危険因子，血栓性素因は認めない．これまで脳動脈瘤に対するコイル塞栓術，2度の脳梗塞，両下腿難治性皮膚潰瘍にて入院加療の既往がある． 今回，肺うっ血による呼吸苦で前医入院となる．エコー上，左室壁運動は高度低下をきたしており，冠動脈造影の結果，その原因は3枝病変であることが判明した．バイパス術の適応と考えられたため，当院へ紹介となる．しかし，右鎖骨下動脈，左内胸動脈をはじめとする中小血管の狭窄，閉塞所見を認めたことから，基礎疾患として血管炎の存在が疑われた．血清学的検査では，C反応性蛋白(C-reactive protein；CRP)，血沈の軽度高値を認めるほかは異常所見は認めず，抗好中球細胞質抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody；ANCA)，クリオグロブリンはいずれも陰性であった．下腿皮膚潰瘍の精査時の生検にてlivedo血管炎を，また，結腸の輪状多発潰瘍や多発単神経炎を認めること，中，小血管の狭窄，閉塞所見が多発していることから，結節性多発動脈炎(polyarteritis nodosa；PN)と考えた．HBsAg，HBeAg陽性であり，HBV関連PNも疑ったが，各組織生検で動脈炎の所見を得ることはできなかったため，確定診断にはいたらなかった．術後のPNに対するステロイド導入に備え，抗ウイルス薬(エンテカビル)を開始し，HBVウイルス量の低下を確認のうえ，手術に臨んだ．術中迅速検査にて静脈炎のないことを確認したうえで，大伏在静脈グラフトを用いたバイパスを行った．その後ステロイド導入を行ったところ，CRP，血沈は速やかに正常化した．現在，ステロイド漸減中だが，グラフトの閉塞所見は認めていない．血管炎症例への冠動脈バイパス術(coronary artery bypass grafting；CABG)では，術後早期のグラフト閉塞のリスクがあるため，グラフトの選択や基礎疾患への配慮が重要と考えられた．