최신 연구 소개 : 진행된 간질환을 동반한 C형간염 환자에서 Direct Acting Antivirals를 통한 치료

이전 페그인터페론을 기반으로 한 치료가 근간일때 진행성 간질환을 가진 C형간염 바이러스(HCV) 감염자에게 권고할 효과적이고 안전한 치료 방법은 없었는데, 경구용 항바이러스제인 direct acting antivirals (DAA)의 사용이 가능해진 상황에서는 진행성 간질환을 가진 환자에서도 비교적 효과적이고 안전한 치료를 권고할 수 있게 되었다. 이 논문1에서는 만성 C형간염 유전자형 1 또는 4형 환자에게 HCV의 비구조단백질인 NS5A 억제제인 ledipasvir와 폴리머라제 억제제인 sofosbuvir, 그리고 리바비린을 사용하였을 때의 치료에 관한 성적을 보여준다. 코호트 A군의 환자들은 간이식을 경험하지 않은 중등도 또는 심한 간기능 장애를 가진 간경변증환자를 대상으로 하였고, 코호트 B는 간이식을 받은 환자를 대상으로 하였는데, 환자들은 12주 또는 24주의 기간으로 무작위 배정되어 고정 용량의 ledipasvir와 sofosbuvir를 함유한 알약을 하루 한 번 용량으로, 그리고 리바비린을 같이 복용하게 하였고, 치료의 반응으로는 치료 종료 후 12주째의 지속바이러스반응(sustained viral response [SVR] 12) 여부로 평가하였다. 총 337명의 환자들 중 유전자형 1형 환자가 332명이었으며, 코호트 A군에서의 SVR12는 86-89%로 평가되었다. 코호트 B군에서는 간경변증이 없던 환자에서는 96-98%의SVR12를, 중등도의 간기능 장애환자에서는 85-88%의 SVR12를, 중증의 간기능 장애환자에서는 60-75%의 SVR12를 보였다. 12주 치료군과 24주 치료군의 치료 성적은 서로 큰 차이가 없었다. 13명(4%)의 환자가 부작용으로 인해 치료를 중단하였으며, 치료 중에 13명의 환자가 사망하였는데 대부분 간기능 대상부전과 관련된 합병증이 원인이었다. 결론으로 간이식 전후 비대상성 간경변증을 동반한 진행성 간질환자에서 12주 동안의 ledipasvir와 sofosbuvir를 리바비린과 함께 사용할 경우 높은 수준의 SVR12를 획득할 수 있을 것으로 평가되어, 그 동안 치료의 적응증이 되지 못했던 비대상성 간경변증 환자들도 DAA 시대에는 이제 치료의 대상으로 포함되게되었다.치료 결과에 대해서 좀 더 자세하게 살펴보자면, 이식을 받지 않은 Child-Pugh 분류 B의 비대상성 간경변증 환자에서 12주 동안 치료를 받은 환자와 24주 동안 치료를 받은 환자의 SVR12는 87%와 89%로 보고되었는데, Child-Pugh 분류 C환자 23명과 26명에서도 86%와 87%로 보고되어 각기 다른치료기간에 따른 치료 반응의 유의한 차이는 없는 것으로 보고되었다. 이 환자군에서 치료 전과 치료 후 4주째 Child-Pugh-Turcott (CTP) 점수를 평가해 보면 대부분의 환자에서치료 전과 비교하여 치료 후 4주째에 CTP 점수의 감소가 관찰되었다. 특히 Child-Pugh 분류 B 환자에서 통계적으로 유의한 빌리루빈과 알부민의 개선이 확인되었다.간이식을 받은 환자 중 간경변증이 없거나 대상성 간경변증을 동반한 환자의 SVR12는 96-98%에 달하였는데 이러한치료 반응은 간경변증의 존재 유무나 치료의 기간과는 관련이없었다. 간이식을 받은 비대상성 간경변증 환자 중 Child-Pugh 분류 B의 환자들에서는 12주 치료군에서 86%, 24주치료군에서 88%의 SVR이 관찰되어 치료 기간에 따른 치료반응의 차이가 없었고, Child-Pugh 분류 C 환자들에서는 12주와 24주 치료군에서 60%와 75%의 SVR이 관찰되었지만,환자군의 수가 9명으로 너무 적어서 정확한 해석을 하기에는부족하다고 평가하였다. 이식을 받은 환자군 역시 이식을 받지 않은 환자군과 마찬가지로 치료 전과 치료 후 4주째MELD와 CTP 점수에 유의한 개선이 관찰되었다.치료 전 유전자형 1형 환자들에게 NS5A와 NS5B에 대한내성을 조사하였을 때, 총 311명의 환자 중 42명(14%)명에서ledipasvir에 대한 약제 민감도를 감소시키는 것으로 보이는NS5A 내성관련 변이(resistance-associated variants, RAVs)가 관찰되었고, 치료 전 NS5A RAVs가 존재한 환자의 7%에서 재발이 관찰되었다. NS5A RAVs가 없었던 환자에서의 재발률은 4%로 보고되었다. 24주 동안 치료를 받았던 25명의 NS5A RAVs 환자에서는 재발이 관찰되지 않았다. M28T,Q30H/R, H58D, Y93H/C에 내성이 관찰되었던 환자 13명 중에서는 11명(85%)에서 재발이 관찰되었고, sofosbuvir에 대한 내성과 연관된 S282T나 뉴클레오티드 억제제와 관련된 RAVs를 동반한 환자에서는 바이러스 억제 관련 특이한 문제가 관찰되지 않았다.치료 환자들에서의 부작용을 살펴보면 ledipasvir-sofosbuvir를사용한 13명(4%)의 환자에서 부작용으로 인해 약물투여를 중단하였는데, 패혈증, 급성신부전, 호흡곤란, 위장관출혈 등이 각각 2명 이상의 환자에서 나타났기 때문인 것으로 보고되었다. 77명(23%)의 환자에서 중한 부작용이 관찰되었는데 대부분이