Atteinte pancréatique exocrine et endocrine dans la mucoviscidose

L'insuffisance pancréatique exocrine affecte plus de 80% des nourrissons atteints de mucoviscidose (CF). Le diagnostic d'insuffisance pancréatique exocrine est posé devant des valeurs basses d'élastase fécale. Un apport calorique optimal, une enzymothérapie substitutive optimale adaptée à la teneur en graisse des aliments, sont les clés du maintien d'un bon état nutritionnel. La supplémentation en vitamines liposolubles sera associée à la prise d'EP et sera adaptée aux dosages plasmatiques. La carence en fer et en oligoéléments tel que le zinc est fréquente. L'action des EP reste imparfaite: le pH intraluminal intestinal est trop acide par défaut de libération de bicarbonates par le pancréas. L'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons pourrait améliorer la fonctionnalité des EP. Les nouvelles thérapeutiques telles que l'ivacaftor chez les patients porteurs d'une mutation G551D permet un gain pondéral en rétablissant en particulier un pH intestinal comparable aux sujets témoins. L'allongement de l'espérance de vie des patients atteints de mucoviscidose s'accompagne de l'apparition de nouveaux aspects de la maladie, en particulier d'un diabète, favorisée par la fibrose kystique pancréatique entrainant une destruction anatomique des îlots pancréatiques. Actuellement, le diabète touche un tiers des patients après 20 ans, et la moitié des patients après 30 ans. Le diabète de la mucoviscidose est un facteur majeur de morbi-mortalité à tous les stades de la maladie, et se caractérise par une phase préclinique d'intolérance au glucose particulièrement longue débutant très tôt dans l'enfance. Sa physiopathologie associe une insuffisance de sécrétion d'insuline, une insulino-résistance secondaire à l'infection chronique, et une diminution de la production du GIP et GLP-1. L'insulino-sécrétion dépendante de l'activité du canal chlore (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator [CFTR]) au niveau de la cellule à insuline est diminuée avant la survenue des lésions histologiques pancréatiques. Au stade de diabète, l'obtention d'une normoglycémie par un traitement insulinique débuté très précocement permet de ralentir le déclin de la fonction respiratoire et de l'état nutritionnel. Compte tenu de la phase silencieuse du diabète de la mucoviscidose, le dépistage systématique de celui-ci est recommandé par la réalisation d'une HGPO annuelle à partir de l'âge de 10 ans, ou plus tôt dans les formes sévères, d'autant que l'hyperglycémie est un facteur aggravant