Eventos adversos hospitalares: análise da notificação interna e dos motivos para subnotificação nos sistemas oficiais

Objetivo: analisar os eventos adversos notificados internamente em diferentes hospitais e os possíveis motivos da subnotificação aos sistemas oficiais de notificação. Métodos: estudo misto, realizado em três hospitais, a partir de dados secundários das fichas internas e notificações dos sistemas oficiais. Realizou-se entrevistas com 27 profissionais. Utilizou-se análise de conteúdo e análise estatística do corpus textual pelo software Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires. Resultados: dos 1.154 eventos adversos registrados internamente, destacam-se os erros de medicação/fluídos endovenosos e processos/procedimentos clínicos. Entretanto, nos sistemas oficiais, eventos de falha na identificação e queda aparecem como os mais notificados. A prevalência de subnotificação nos sistemas oficiais foi de 34,4%, tendo como principais motivos: dificuldade de acesso, falta de conhecimento, complexidade dos sistemas, rotatividade, sobrecarga de trabalho, subnotificação interna e recursos humanos não exclusivos no núcleo. Conclusão: as principais notificações internas foram de erros de medicação/fluidos endovenosos e processos/procedimentos clínicos, entretanto houve subnotificação aos sistemas oficiais motivadas por questões de recursos humanos, infraestrutura e gestão. Contribuições para a prática: destaca-se o papel dos gestores, profissionais e órgão regulador para a implantação de ações para facilitar, capacitar e dar suporte aos responsáveis pelos registros. Objective: to analyze adverse events reported internally in different hospitals and the possible reasons for underreporting to official reporting systems. Methods: a mixed study was carried out in three hospitals, using secondary data from internal records and notifications from official systems. Interviews were conducted with 27 professionals. We used content analysis and statistical analysis of the text corpus using the software Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires. Results: of the 1,154 adverse events recorded internally, medication/intravenous fluid errors and clinical processes/procedures stand out. However, in the official systems, failure to identify falls appears as the most reported event. The prevalence of underreporting in the official systems was 34.4%, the main reasons being: difficulty of access, lack of knowledge, complexity of the systems, turnover, work overload, internal underreporting, and non-exc