Traitement endoscopique palliatif des sténoses malignes du duodénum par insertion de prothèses métalliques

Introduction: Les sténoses néoplasiques duodénales symptomatiques sont habituellement traitées par gastroentéroanastomose chirurgicale associée ou non à une dérivation biliaire. Depuis quelques années a été développée une prothèse duodénale endoscopique métallique expansive. Le but de cet essai prospectif, multicentrique, de phase II a été d'évaluer l'efficacité immédiate et tardive du traitement endoscopique et sa morbidité. Patients et Méthodes: 49 pts ont été recrutés (âge moyen 72) présentant un adénocarcinome pancréatique (59,2%), un ampullome vatérien (14,3%), un cholangiocarcinome (26, 5%). Le traitement palliatif a été décidé en raison de la non résécabilité chirurgicale (61,2%) ou du terrain (18,4%) ou des deux (20,4%). Le matériel utilisé était une prothèse Wallstent Enteral de 20mm de diamètre (Boston Scientifique). Un suivi a été assuré à J3, à M1 puis tous les mois, comportant une évaluation pondérale, symptomatique et biologique. Résultats: Sur 49 patients: stent de 90mm (61,1%), de 60mm (38,9%). Une seule prothèse a été suffisante pour 44 patients (89,8%). 5 patients ont eu de 2 à 3 stents en un temps. La sténose a pu être franchie endoscopiquement dans 49% des cas. L'emplacement et le déploiement de la prothèse étaient corrects pour 48 patients (97,9%). Un stent biliaire métallique a été associée pour 20 patients (par voie rétrograde (80%) ou transhépatique dans (20%)). L'efficacité immédiate sur la levée de l'obstacle a été de 95,9% (2 dysfonctionnements prothétiques précoces à J3 liés soit à un mauvais déploiement, soit à un mauvais positionnement prothétique). Cinq complications ont été imputées à la prothèse duodénale (hors nouvelle obstruction) dont 2 précocement avant J3: 3hémorragies digestives, 1 péritonite sur perforation digestive, 1 syndrome septique. Ces complications ont été à l'origine de 3décès (6,1% des patients). Un dysfonctionnement du stent duodénal a été observé dans 12 cas (24,5%), comportant 11 récidives de la sténose duodénale par obstruction tumorale (délai moyen de survenue: 75,3 jours) ou envahissement sus- ou sous- prothétique et 1 cas de migration. Une nouvelle prothèse a pu être posée a été efficace dans 8 cas (66,6%). 4 patients n'ont pas été retraités du fait de l'état général. Aucun geste de drainage digestif chirurgical nécessaire. Un patient a présenté un blocage du stent par un bézoard (pas d'envahissement tumoral). La médiane de survie a été de 67 jours. L'amélioration du confort digestif a été notée pour