Risikomanagement durch CIRS-Analyse: Fehleranalyse durch ein freiwilliges, anonymes „critical incident reporting system“ auf einer neonatologischen und interdisziplinären pädiatrischen Intensivstation

Zusammenfassung Hintergrund Das Erkennen und Vermeiden von Behandlungsfehlern sind im Gesundheitswesen von großer Bedeutung. Behandlungsfehler verursachen menschliches Leid und erhebliche Kosten für die Solidargemeinschaft. Insbesondere die Kinderheilkunde und die Intensivmedizin sind betroffen. Material und Methodik Die Untersuchung erfolgte von März 2001 bis September 2008 freiwillig und anonym mittels eines standardisierten Formulars. Es wurden die Häufigkeit, die Art des Zwischenfalls, die betroffene Patientengruppe, die vom Meldenden angenommene Ursache sowie die Einschätzung der Gefährdung des Patienten erfasst. Ergebnisse Ausgewertet wurden 189 Berichte über 231 Ereignisse. Innerhalb von 3 Tagen nach dem Ereignis wurden 81,5% der Berichte abgegeben. Die Medikation des Patienten betrafen 60,6% der Meldungen, des Weiteren wurde über technische Fehlerquellen (13%) und menschliches Fehlverhalten (26,4%) berichtet. In mehr als 80% der Fälle kam es zu keiner Patientengefährdung oder erhöhtem Monitoringbedarf. Als Ursache wurden hohe Arbeitsbelastung, Unaufmerksamkeit und Fehleinschätzungen berichtet. Schlussfolgerung CIRS erfassen Zwischenfälle und Beinahezwischenfälle sowie deren Ursache. Das anonyme, nichtpunitive Fehlermeldesystem ermöglicht eine berufsgruppenübergreifende Auswertung von Risikoprofilen und wiederkehrenden Fehlerketten mit dem Ziel der Fehlerminimierung und Erhöhung der Patientensicherheit.