Erfassung und Bewertung von Medikationsfehlern: Erfahrungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

Zusammenfassung Nebenwirkungen von Arzneimitteln sind ein relevantes Problem im klinischen Alltag. Teilweise beruhen sie nicht auf dem Arzneimittel an sich, sondern auf Fehlern bei der Anwendung („Medikationsfehler“) und sind somit vermeidbar. Durch eine Erweiterung der Definition für den Begriff „Nebenwirkung“ in der Europäischen Pharmakovigilanzrichtlinie werden seit 2012 auch medikationsfehlerbedingte Reaktionen als Nebenwirkungen eingestuft. Dies hat zur Folge, dass auch Medikationsfehler im Pharmakovigilanzsystem erfasst werden. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), ein Partner im deutschen Pharmakovigilanzsystem, hat von 2015 bis 2017 ein Projekt zur Erfassung und Bewertung von Medikationsfehlern durchgeführt, das vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) gefördert wurde. In dem Projekt wurde untersucht, ob es möglich ist, im Rahmen des langjährig existierenden Spontanmeldesystems auch Medikationsfehler zu erfassen, und ob durch Analyse der gemeldeten Fallberichte Rückschlüsse auf risikomindernde Maßnahmen abgeleitet werden können. Die etablierten Strukturen der AkdÄ wurden auf allen Ebenen der Fallbearbeitung genutzt. In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden anhand von Fallbeispielen aus dem Projekt Erfahrungen der AkdÄ im Umgang mit Medikationsfehlern mitgeteilt und dargestellt, wie Fallberichte zu einer verbesserten Arzneimitteltherapiesicherheit beitragen können. Durch das Projekt wurde eine Lücke im Bereich der Arzneimitteltherapiesicherheit geschlossen.