高度貧血を契機に診断されたステントグラフト内挿術後腹部大動脈瘤：十二指腸瘻の1例(Secondary aorto–duodenal fistula following endovascular abdominal aortic aneurysm repair diagnosed by severe anemia)

要旨 腹部大動脈ステントグラフト（EVAR）は腹部大動脈瘤（AAA）に対する主な治療として位置づけられ，とくに開腹歴をもつ症例群に対する加療として，低侵襲性の観点で積極的に施行されている。EVAR後に発生するエンドリークは，治療にも関わらず瘤径拡大の主原因であり，周囲臓器との瘻孔や瘤破裂の発生などEVAR関連合併症が発生しうる。EVAR後の大動脈腸管瘻（AEF）の発生は非常に稀であるが，致命的な合併症として知られる。我々は，大腸癌で開腹歴をもつ70歳代女性の拡大傾向のある嚢状AAA対してEVARを施行したが，瘤拡大が持続し十二指腸に穿破した症例を経験した。EVAR術後6か月，16か月後にそれぞれエンドリークによる瘤径拡大に対する追加加療を行ったが，瘤径の制御が困難であった。術後20か月後に高度貧血に対する精査のために施行された上部消化管内視鏡検査の結果，AAAが十二指腸水平脚と交通し出血している所見を認め，AEFの診断となり緊急手術を行った。周術期死亡率の高い本症において，手術侵襲が大きくなることが予想される症例に対して，ステントグラフトを抜去せず瘤縫縮術を選択した1例を報告した。EVAR後の瘤拡大関連イベントに救急医が関わるケースが増えてくることが予想され，AEFの合併を念頭に置くべきである。 ABSTRACT Endovascular abdominal aortic aneurysm repair (EVAR) has become an established less invasive alternative for abdominal aortic aneurysm (AAA), and it is the first–line treatment for patients with a hostile abdomen. Endoleak is a significant risk factor for aneurysm sac expansion, which sometimes leads to rupture and aortoenteric fistula (AEF) even after intervention. AEF is a rare but potentially fatal disease. A 76–year–old woman with a hostile abdomen underwent successful EVAR for a saccular AAA, which had rapidly expanded. Multiple interventions were required to stop postoperative saccular expansion by controlling endoleak 6 and 16 months after EVAR. Sac expansion continued despite the treatment sequence for the endoleak. The patient complained about fatigue and severe anemia at 20 months after EVAR. AEF was diagnosed during esophagogastroduodenoscopy performed to identify the bleeding source. The aneurysm was exposed inside the horizontal portion of the duodenum, and emergency surgery was performed. In the emergent disease with high perioperative mortality, we report the case of a patient with AEF who underwent aneurysmorrhaphy without explanting the stentgraft considering high surgical risks. Emergency physicians should consider AEF as a lethal complication in situations of increasing frequency of complications after EVAR in an emergency department.