下肢虚血で発症した無痛性急性A型大動脈解離の1例(Painless acute type A aortic dissection presenting as isolated lower leg ischemia: a case report)

要旨 急性大動脈解離（AAD）の典型的な発症時症状である胸背部痛を伴わない無痛性AADに関するこれまでの報告は，意識障害・失神や対麻痺などの神経学的徴候を有するものが多い。今回，AADを示唆する身体所見がなく下肢虚血症状単独で発症した無痛性A型AAD症例を経験したので報告する。症例は74歳の男性，左下肢痛で発症し急性動脈閉塞が疑われ救急搬送された。左下肢所見は，大腿動脈以下で拍動触知不能，下腿部以下で皮膚の冷感・色調蒼白と知覚障害，足趾の運動障害を認め，急性下肢虚血（ALI）のRutherford臨床分類で即時の血行再建術を要する重症度IIb（危機的即時型）に該当した。ALI精査目的の造影CT検査でAAD解離偽腔圧排による左総腸骨動脈分岐部閉塞を認め，A型AADによるALIと診断，一時的腋窩動脈­大腿動脈バイパスによる左下肢血行再建後に上行大動脈置換術を実施し良好な結果を得た。発症時に典型的な疼痛や神経学的徴候を伴わずALI単独で発症する無痛性A型AADの報告例は少なく，見落としのない迅速で的確な診断を下し早急に適切な治療を開始するためには，ALIの鑑別診断に無痛性AADを念頭に置き，胸部を含む造影CT検査を実施することが重要である。 ABSTRACT Aortic dissection typically presents with severe chest, back, or abdominal pain. We describe rare, atypical, and painless acute type A aortic dissection presenting as isolated left lower extremity ischemia in a 74–year–old male. He developed left lower limb pain and was transported by ambulance with suspected acute arterial obstruction. Computed tomography revealed dissection from the aortic root to the right common iliac artery, narrowing at the bifurcation, and eventual occlusion of the left common iliac artery, indicating a diagnosis of acute limb ischemia due to type A aortic dissection. Because the patient had a persistent sensory disturbance of the lower limb after admission, we created a temporary axillo–femoral bypass for the earliest possible relief of limb ischemia, followed by ascending aorta replacement and a femoral–femoral artery bypass. The outcome was satisfactory. With painless AAD, in which there are no complaints of pain at the time of onset, diagnosis is exceedingly difficult. Clinicians should consider painless AAD as a differential diagnosis of acute limb ischemia, and establish the correct diagnosis before applying potentially harmful interventions such as anticoagulation.