Multiples Myelom

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Bibliographische Detailangaben
Weitere Verfasser:	Straka, Christian (HerausgeberIn), Dietzfelbinger, Hermann 1943- (HerausgeberIn)
Format:	Buch
Sprache:	German
Veröffentlicht:	München Zuckschwerdt Verlag 2023
Ausgabe:	6. überarbeitete Auflage
Schriftenreihe:	Manual - Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
Schlagworte:	Plasmozytom Multiples Myelom Plasmazellneoplasien MGUS Smoldering Myelom Knochenmarkdiagnostik Rezidivtherapie Hochdosis-Chemotherapie Stammzelltransplantation T-Zellen CAR-T-Zellen Bispezifische Antikörper Strahlentherapie Zweitneoplasien Plasmazellleukämie Extramedulläre Plasmozytome AL-Amyloidosen monoklonale Gammopathie Morbus Waldenström Lymphoplasmozytisches Lymphom
Online-Zugang:	Inhaltsverzeichnis
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adam_text	INHALT Inhalt Geschichte des Multiplen Myeloms H. Dietzfelbinger, C. Straka........................................................................................................ Historischer Fallbericht:Thomas McBean (1850)................................................................ Bence-Jones-Protein und Leichtkettenisotypen ................................................................ Identifikation des monoklonalen Serumproteins .............................................................. Therapie............................................................................................................................... Prognose ............................................................................................................................. 1 2 4 4 5 5 Epidemiologie C. Weyermann, Μ. Högner ........................................................................................................ Inzidenz und Mortalität........................................................................................................ Prädisposition....................................................................................................................... Risikofaktoren....................................................................................................................... Alter................................................................................................................................... Geschlecht ....................................................................................................................... Ethnische Zugehörigkeit................................................................................................. Erhöhter Body-Mass-Index .............................................................................................. Strahlenexposition........................................................................................................... Umweltexposition ........................................................................................................... Körperliche Aktivität ........................................................................................................ Familiäre Disposition........................................................................................................ Genetische Faktoren ........................................................................................................ Viren ................................................................................................................................. Autoimmunerkrankungen .............................................................................................. 7 7 7 8 8 8 9 9 9 10 10 10 10 11 11 Klinisch relevante Grundzüge zur Pathogenese F. Bassermann, K. Nickel, 5. Theurich ......................................................................................... Transformation zur malignen Plasmazelle.......................................................................... Genetische Veränderungen ............................................................................................ Microenvironment und Bedeutung des Knochenmarks ............................................... Molekulare Therapie-Targets .......................................................................................... Knochenkrankheit ........................................................................................................... Zusammenfassung.............................................................................................................. 15 15 15 17 19 21 22 Formenkreis der Plasmazellneoplasien H.-P. Horny, K. Sotlar.................................................................................................................... Rationale einer morphologischen Diagnostik in der Hämatopathologie bei monklonaler Gammopathie bzw. Paraproteinämie ................................................................................ Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)................................................. Multiples Myelom bzw. Plasmazellenmyelom ................................................................... Plasmazellenmyelom mit assoziierter systemischer Mastozytose (SM-AHN) ................... Asymptomatisches (smoldering) Myelom....................................................................... Nichtsekretorisches Myelom .......................................................................................... Plasmazellenleukämie .................................................................................................... Osteosklerotisches Myelom (POEMS-Syndrom) ................................................................. ©Tumocentrum München und Zuckschwerdt Verlag 27 28 30 30 31 32 32 32 33 VII INHALT Vlil 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 35 36 Kriterien für MGUS, smoldering Myelom und Multiples Myelom Μ. Hentrich, I. Rassmann, P. Bojko, C. Straka .............................................................................. Monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS)....................................... Epidemiologie und Ätiologie............................................................................................ Klinik und Diagnostik ........................................................................................................ Risikostratifizierung und Verlauf....................................................................................... Smoldering multiple myeloma (SMM).................................................................................. Risikostratifizierung und Verlauf.................................................................. Therapie ....................................................................................................... Multiples Myelom (MM) ...................................................................................... Síi Plasmozytome....................................................................................................................... Solitäres Plasmozytom des Knochens.............................................................................. Solitäre extramedulläre Plasmozytome ........................................................................... Erkrankungen durch Immunglobulinablagerungen .......................................................... Primäre Amyloidose........................................................................................................... Erkrankungen durch monoklonale Leicht- und Schwerkettenablagerungen............... Immunglobulinschwerketten-Krankheiten und Makroglobulinämie .............................. γ-Schwerketten-Krankheit................................................................................................. μ-Schwerketten-Krankheit ................................................................................................ a-Schwerketten-Krankheit ................................................................................................ Makroglobulinämie ............................................................................................................... Differenzialdiagnosen des Plasmazellenmyeloms .......................................................... Stadieneinteilung und Prognose A. Hollein, Շ. Straka, N. Fischer, F. Abedinpour, R. Lamerz, Μ. Wick, H. Dietzfelbinger, Μ. Hentrich................................................................................................................................ Einteilung nach ISS (2005) .................................................................................................... Zytogenetische Risikofaktoren............................................................................................. Einteilung nach R-ISS (2015)................................................................................................. Genexpressionsanalysen und Molekulargenetik................................................................ Zirkulierende Tumorzellen und Durchflusszytometrie ...................................................... Alter und Komorbidität......................................................................................................... 51 51 52 53 54 54 55 39 39 40 41 41 43 Knochenmarkdiagnostik Μ. Truger, H. Dietzfelbinger, Μ. Kremer, T. Haferlach................................................................... Technik der Knochenmarkaspiration und-biopsie............................................................. Probenverteilung und Präanalytik ...................................................................................... Zytomorphologie und Histopathologie .............................................................................. Multiparametrische Durchflusszytometrie und Immunhistochemie ................................ Zytogenetik und Molekulargenetik ..................................................................................... Ausblick ................................................................................................................................ 53 64 67 Klinisch-chemische Diagnostik Μ. Wick, R. Lamerz, R. Bartl......................................................................................................... Monoklonale Immunglobuline ......................................................................... »................ Grundlagen...................................................................... Nachweismethoden............................................................ Proteinelektrophorese ..................................................................................................... 59 69 69 71 71 59 59 60 ©Tumorzentrum München und Zuckschwerdt Verlag INHALT Klinische Bedeutung....................................................................................................... ßj-MikrogiobuUn ІВЖ/ .................................................................................................. Proteinurie und Nierenfunktion.......................................................................................... Serumviskosität................................................................................................................... Kryoglobuline...................................................................................................................... Anti-Myelin-Antikörper....................................................................................................... Hyperkalzämie.................................................. ,................................................................ 74 76 76 77 77 78 78 Bildgebende Diagnostik K. Tretil, A. Baur-Melnyk............................................................................................................ Ganzkörper-CTtTechnik und bildgebende Befunde.......................................................... Szintigrafie........................................................................................................................... MRT und GanzkÖrper-MRT:Technik und bildgebende Befunde ...................................... Infiltrationsmuster in der MRT........................................................................................ MRT-Protokoll bzw. Sequenzwahl................................................................................... Indikationen zur MRT ..................................................................................................... PET/CT ............................................................................................................................ Knochendichtemessung...................................................................................................... Diagnose und Staging......................................................................................................... Monitoring mittels Bildgebung und Prognose................................................................... Zusammenfassung........................................... 8í 81 83 83 84 85 86 87 88 89 90 91 Klinik F. Abedinpour, H. Ostermann, N. Fischer................................................................................... Allgemeinsymptome................................................................. Skelettsystem................................................... Hyperkalzämie.................................................................................................................... Niere ................................................................................................................................... Hämatopoese...................................................................................................................... Hämoglobin/Erythrozyten ............................................................................................. Leukozyten.................................................................................................................. Thrombozyten........................................... . ................................................................... Koagulopathie .................................................................................................................... Hämorrhagische Diathese............................................................................................... Thrombophile Diathese.................................................................................................. Hyperviskositätssyndrom.................................................................................................... Infektionen ......................................................................................................................... Nervensystem...................................................................................................................... Haut..................................................................................................................................... 95 97 97 98 99 99 99 99 1Û0 100 100 100 101 101 102 103 Primärtherapie mit autologer Transplantation C. Straka, C. Weyermann, 5. Theurich, F. Bassermann, Μ. Hubmann, Μ. Hentrich...................... Indikation und Patientenselektion..................................................................................... Induktionstherapie.............................................................................................................. Stammzellmobilisierung und Stammzeilsammlung........................................................... Hochdosischemotherapie .................................................................................................. Konsolidierung.................................................................................................................... Erhaltungstherapie .............................................................................................................. Patientensefektion und Wahl der Regime für die HDT-ASCT am Tumorzentrum München: eine Konsensusempfehlung............................................................................... ©Tumorzentrum München und Zuckschwerdt Verlag 105 105 106 107 108 109 110 111 IX INHALT Patienten bis 65 Jahre....................................................................................................... 1 · Patienten65-69Jahre............................................................ 111 Patienten 70-75 Jahre (je nach biologischem Alter im Einzelfall auch 75 Jahre)....... 112 Kriterien für eine doppelte HDT-ASCT.............................................................................. 113 Primärtherapie nicht-transpiantaWer Patienten A. Hällein, N. Fischer, N. K. Lang, H. Dietzfelbinger, G-M. Wendtner, F. Abedinpour, F. Bassermann .......................................................................................................................... Zugelassene Erstlinientherapien.......................................................................................... Bortezomib/Lenalidomid/Dexamethason (VRd) - $WDG-S0777-Studie........................... Daratumumab-Lenalidomid/Dexamethason (Dara-Rd) - MAIA-Studie.......................... Daratumumab - Bortezomib/Melphalan/Prednisolon (Dara-VMP) - ALCYONE- Studie .. Vergleich der Ansprechraten der Kombinationstherapien................................................. Vergleich der Wirksamkeit bei Hochrisikopatienten............................................................ Aufstellung des Nebenwirkungsspektrums in den Zulassungsstudien............................. Vergleich derErstllnientheraplen im Hinblick auf das Alter und Komorbidität ................ Therapieoptionen bei eingeschränkter Nierenfunktion ..................................................... Intravenöse versus subkutane Applikation von Daratumumab ....................................... Bendamustin bei Patienten mit schwerer vorbestehender Polyneuropathie ................... Empfehlung für gebrechliche Patienten.............................................................................. Ausblick ............................................................................................................................... 117 117 179 120 120 121 121 121 122 122 123 124 124 124 Rezidivtherapie G Weyermann, N. K. Lang, T. Dechow, R. Reibke......................................................................... Autologe und allogene Stammzelltransplantation............................................................. Allogene HSCT.................................................................................................................. Konventionelle Optionen in der Therapie des rezidivierten Multiplen Myeloms.............. Rezidivtherapie ab der Zweitlinie ........................................................................................ LenalldomidnaiveZ-sensible Patienten............................................................................ LenalidomidexponierteZ-refraktäre Patienten ................................................................. ßortezomib und Lenalidomid-refraktäre Patienten ........................................................ Spezielle Aspekte der Sequenztherapie........................................................................... Rezidivtherapie nach mehr als 3 Therapielinien.................................................................. Chemotherapie .................................................................................................................... 129 129 131 131 131 132 133 135 137 138 140 Hochdosis-Chemotherapie und autologe Transplantation G Straka, Μ. Hentrich, N. Fischer, G Weyermann, F. Oduncu, H.-J. Kolb, B. Emmerich Hochdosis-Chemotherapie mit Melphalan ohne autologe Transplantation..................... Autologe Knochenmarktransplantation.............................................................................. Autologeßlutstammzelltransplantation............................................................................. Hochdosis-Chemotherapie mit autologerTransplantation versus konventionelle ChemotherapieohneneueSubstanzen .............................................................................. Hochdosis-Chemotherapie mit verschiedenen Kombinationsregimen ........................... Reduktion der Melphalandosis für ältere und komorbide Patienten ................................ Einfache versus doppelte HDT-ASCT .................................................................................. Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Blutstammzelltransplantation (HDT-ASCT) plus neue Substanzen versus konventionelle Chemotherapie mit neuen Substanzen ... HDT-ASCT im Rezidiv..................................................... Hochdosistherapie bei Patienten mit Niereninsuffizienz................................................... 147 147 147 148 148 148 149 151 152 154 155 © Tumorzentrum München und Zuckschwerdt Vertag INHALT Allogene Stanimzelltransplantation Μ. Verbeek, M. Hentrich, R. Reibke, J. Tischer, C. Straka, A. Hausmann, C. von Schilling, H.-J.Kolb .................................................................................................................................... Graft-versus-Myeloma-Effekt .............................................................................................. Allogene Stammzelltransplantation mit myeioablativer Konditionierung (MAC)............ Allogene Stammzelltransplantation mit dosisreduzierter, nicht myeioablativer Konditionierung (allo-RIC-SZT) .......................................................................................... Autologe gefolgt von allo-RIC-Transplantationen (auto/alloSZT).................................. Neuere Entwicklungen.................................................................................................... Fremdspender-und Mismatch-Transplantation ............................................................ HaploidenteTransplantation .......................................................................................... Zusammenfassung............................................................................................................... T-Zell-involvierende Therapien beim rezidivierten Multiplen Myelom ֊ CAR-T-Zelltherapie und bispezifische Antikörper S. Theurich, J. S. Hecker, Μ. Subklewe, F. Bassermann ....................................... Einführung und Hintergrund: Chimäre AntigenrezeptorT-Zellen (CAR-T) und bispezifische T-Zell-aktivierende Antikörper (bsAK)........................................................... Chimäre Antigenrezeptor T-Zellen (CAR-T)..................................................................... Bispezifische T-Zell-aktivierende Antikörper (BiTE)......................................................... BCMA als Tumorantigen und Biomarker beim Multiplen Myelom ................................ CAR-T-Zelltherapie .............................................................................................................. BCMA CAR-T ........................................................................................................................ BCMA CAR-T-Therapie nach BCMA-gerichteter Vorbehandlung ................................... BCMA-BiTE............................................................................................................................ Aktuelle Entwicklungen und Strategien............................................................................. Klinisches Management und Toxizitäten ........................................................................... CAR-HAEMATOTOX-Score ............................................................................................... Die„myTcell App .................................................................. Kontakte und Spezialambulanzen für Anfragen zur Behandlung mitCAR-T-Zellen........ Neue Substanzklassen und Substanzen in der Therapie des Multiplen Myeloms N. K. Lang, F. Bassermann, R. Reibke, I. Bumeder, C. Wendtner, H. Dietzfelbinger......................... Immunmodulatorische Substanzen (IMIDs) ...................................................................... Wirkmechanismus vom IMiDs ......................................................................................... Zulassungsstatus IMiDs ................................................................................................... Nebenwirkungen von immunmodulatorischen Substanzen (IMiDs) und deren Management................................................................................................................... Weitere Nebenwirkungen ............................................................................................... Risikominimlerungsprogramm und Sonderrezepte....................................................... Proteasom-Inhibitoren ........................................................................................................ WirkmechanismusvonProteasom-lnhibitoren ............................................................ Zulassungsstatus Proteasom-Inhibitoren ...................................................................... Nebenwirkungen von Proteasom-Inhibitoren und deren Management ...................... Bortezomib....................................................................................................................... Carfilzomib ....................................................................................................................... Monoklonale Antikörper .................................................................................................... Elotuzumab....................................................................................................................... Anti-CD38-Antikörper Daratumumab und Isatuximab ................................................. ©Tumorzentrum München und Zuckschwerdt Verlag 159 159 160 161 161 162 163 163 164 167 167 167 169 169 170 171 172 172 172 174 175 175 175 179 179 179 181 181 183 184 184 184 185 186 186 187 187 187 189 XI ІНШІ HDAC-lnhibttoren ............................................................. -.............................................. Panobinostat .................................................................................................................... Antikörper-Wirkstoff-Konjugate........................................................................................... Belantamab-Mafodotin .................................................................................................... XPO1-lnhibitoren ................................................................................................................. Selinexor ........................ Peptidwirkstoffkonjugat....................................................................................................... Melflufen (Melphalan flufenamid) ................................................................................... Neue, nicht zugelassene Substanzen................................................................................... IMiDs................................................................................................................................. Monoklonale Antikörper .................................................................................................. immuncheckpoint-Jnhibition........................... „Targeteď Therapien........................................................................................................ Immunzytokin Modakafusp alfa (TAK-573)..................................................................... 191 191 192 192 195 195 196 196 197 198 19θ 199 2θ$ 2Û2 Strahlentherapie Μ. E. Panzer, J. C. Peeken, S. E. Combs........................................................................................ Multiples Myelom................................................................................................................ RadiotherapeutischeTechnik........................................................................................... Dosis und Fraktionierung ................................................................................................ Die Kombination von Strahlentherapie und Systemtherapie........................................ Ganzkörperbestrahlung.................................................................................................... Solitäres Plasmozytom ........................................................................................................ Indikation und Ergebnisse................................................................................................ Durchführung der Therapie ............................................................................................. Zusammenfassung............. ,........................ 2°7 2θ7 299 21° 211 212 212 212 218 214 Operative Therapie H. R. Dürr, H. Recht..................................................................................................................... Extremitäten......................................................................................................................... Obere Extremität............................................................................................................... Untere Extremität............................................................................................................. Wirbelsäule .......................................................................................................................... OperativeTherapie des„solitären Plasmozytoms ............................................................. Prognose.......................................................................................................................... Zusammenfassung............................................................................................................... 217 217 218 219 220 221 222 222 Remissionsbeurteilung C. Straka, Μ. Hentrich..................................... 225 Remissionskriterien der IMWG............................................................................................. 225 Endpunkte klinischer Studien.............................................................................................. 229 Antiresorptive Therapie C. Then, I. Bumeder, S. Otto, R. Schmidmaier, E. von Tresckow, R. Bartl, F. S. Oduncu ................. Mechanismen und Formen der skeletal-refated events (SRE)............................................ Antiresorptiva: Präparate und Pharmakokinetik ................................................................ Bisphosphonate .............................................................................................................. Denosumab......................................................................... Wf 233 233 234 234 236 ©Tumoaenttum München und Zuckschwerdt Verlag INHALT Wirkungen der Bisphosphonate ........................................................................................ Hemmung der Knochenresorption ................................................................................ Antitumorwirkung.................................................................................... Denosumab.......................................................................................................................... Nebenwirkungen ................................................................................................................ Medikamentenassoziierte Kieferosteonekrose .............................................................. Hypokalzämie ............................................................................................................... Gastrointestinale Nebenwirkungen................................................................................ Akutphasereaktion........................................................................................................... Renale Nebenwirkungen................................................................................................. Kontraindikationen.............................................................................................................. Antiresorptiva in der Behandlungsstrategie...................................................................... Praktische Ratschläge...................................................................................................... Myelominduzierte Hyperkalzämie..................................................................................... Klinische Symptomatik.................................................................................................... Therapie ................................................. Weitere Maßnahmen zur Therapie der Hyperkalzämie.................................................. Zusammenfassung der Empfehlungen beim Multiplen Myelom ..................................... Prophylaxe von Infektionen bei Patienten mit Multiplem Myelom Μ. Sandherr, C. Rieger .............................................................................................................. Antibakterielle Prophylaxe................................................................................................... Hintergrund ..................................................................................................................... Risikodefinition ................................................................................................................ Antibakterielle Prophylaxe .............................................................................................. Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe ................................................................................ Antivirale Prophylaxe gegen Herpes-Simplex-Virus Typ 1 + 2 (HSV-1, HSV-2), Varizella-Zoster-Virus (VZV) und das Hepatitis-B-Virus (HBV) ........................................... HSV-1, HSV-2, VZV............................................................................................................ Hepatitis В........................................................................................................................ Impfung ............................................................................................................................... Überprüfung des Impfstatus vor Therapieeinleitung .................................................... Grundsätzliche Empfehlungen zu Impfungen bei Patienten mit Multiplem Myelom .. Spezielle Empfehlung zur Impfung gegen Herpes zoster (Totimpfstoff) nach autologer SZT................................................................................................................... Immunglobuline............................. Renale Komplikationen U. Schönermarck, Μ. F/schereder, R. Schmidmaier.................................................................... Diagnostik........................................................................................................................... Beurteilung der Nierenfunktion ..................................................................................... Bestimmung der freien Leichtketten (FLC) in Serum und Urin....................................... Nachweis einer Proteinurie............................................................................................. Nierenbiopsie................................................................................................................... Renale Syndrome/Hauptmanifestationen.......................................................................... Cast-Nephropathie („Myelomniere durch intratubuiäre Präzipitate von Leichtketten) Renale Amyloidose (AL-Amyloidose).............................................................................. Monoclonal Immunoglobulin Deposition Disease (MIDD) ............................................ © Tumorzentrum München und Zuckschwerdt Verlag 236 236 238 239 240 240 241 242 242 242 243 243 245 245 245 246 246 247 251 251 251 252 252 254 255 256 258 259 259 260 260 261 265 266 266 267 267 268 268 271 272 272 ХШ INHALT Therapie................................................................................................................................ Allgemeine, unspezifische Maßnahmen ......................................................................... Dosisanpassung von Medikamenten .............................................................................. Onkologische Therapie des MM mit Niereninsuffizienz................................................. Nierenschädigung durch akute Medikamenten-Toxizität .............................................. Spezifische nephroiogische Therapieformen.................................................................. Zusammenfassung............................................................................................................... 273 273 273 274 277 278 281 Neurologische Komplikationen C Franke, H. Dietzfelbinger „Benigne Gammopathien (MGUS)...................................................................................... Multiples Myelom................................................................................................................. Makroglobulinämie Waldenström ...................................................................................... Kryoglobulinämie................................................................................................................. Amyloidoseassoziierte Neuropathien ................................................................................. POEMS- Syndrom.................................................................................................................. Therapieassoziierte Polyneuropathie beim Multiplen Myelom ......................................... Therapie und Verlauf der paraproteinämischen Neuropathien ......................................... 283 284 286 286 287 288 288 291 292 Zweitneoplasien N. Graf, E. Hiller, C. Straka .......................................................................................................... Entstehung von Zweitmalignomen ..................................................................................... Zweitmalignome nach Chemotherapie .............................................................................. Neue Substanzen ................................................................................................................. 295 295 295 297 Plasmazellleukämie C. Weyermann, N. Fischer, C Wendtner...................................................................................... Diagnose .............................................................................................................................. Klinik ..................................................................................................................................... Therapie................................................................................................................................ 301 301 302 303 Extramedulläre Plasmozytome I- Cicha, A. Holler, C. Alexiou....................................................................................................... Definition.............................................................................................................................. Material und Methoden ....................................................................................................... Ergebnisse............................................................................................................................ Epidemiologie .................................................................................................................. Lokalisation....................................................................................................................... Klinik................................................................................................................................. Diagnose........................................................................................................................... Therapie und Prognose .................................................................................................... Therapieempfehlung........................................................................................................... 309 309 310 310 310 310 312 312 314 315 AL-Amyloidosen bei monoklonaler Gammopathie Μ. Hentrich, N. Fischer, F. Oduncu, R. P. Linke.............................................................................. Definition von Amyloid...................................................................... Diagnostische Verfahren....................................................................................................... Klassifizierung .............................................. Alg-bzw.AL-Amyloidosen-Epidemiologie....................................................................... 319 319 319 320 320 XIV ©Tumorzentrum München und Zuckschwerdt Verlag INHALT AL-Amyloidose ................................................................................................................... Klinisches Bild .................................................................................................................. Klinische Diagnostik, Prognose und Stadieneinteilung ................................................ Therapie........................................................................................................................... 321 321 322 323 Morbus Waldenström (lymphoplasmozytisches Lymphom) L. Fischer, H. Dietzfelbinger, A. Zöllner, X. Schiel, P. Bojko, Μ. Hubmann, Μ. Dreyling 333 Einleitung 333 Klinik .................................................................................................................................... 334 Diagnostik............................................................................................................................ 335 Allgemein ........................................................................................................................ 335 Pathologie/Immunphänotypisierung............................................................................. 336 Labor................................................................................................................................. 336 Staging, Prognoseeinteilung und Verlaufsbeurteilung.................................................. 338 Therapie............................................................................................................................... 340 Erstlinientherapie............................................................................................................. 341 Erhaltungstherapie ......................................................................................................... 348 Rezidivtherapie................................................................................................................ 348 Therapieprotokolle bei WM................................................................................................. 350 Ausblick ............................................................................................................................... 351 Zusammenfassung.............................................................................................................. 351 Abkürzungsverzeichnis......................................................................................................... 356 Sachregister............................................................................................................................ 361 AutorenundMitgliederderProjektgruppe...................................................................... 366 Krebsberatungsstellen - Adressen im Großraum München............................................ 372 ©Tumorzentrum München und Zuckschwerdt Verlag XV
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Multiples Myelom

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