Freigemeinnützige Krankenhäuser in Deutschland unter besonderer Berücksichtigung ihrer abgabenrechtlichen Privilegierung
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Hamburg
Kovač
2007
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Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis I
Abbildungsverzeichnis IV
Tabellenverzeichnis VI
Abkürzungsverzeichnis VII
1 Einleitung 1
2 Nonprofit-Organisationen im Krankenhaussektor 6
2.1 Struktur der Krankenhausversorgung in Deutschland 8
2.2 Freigemeinnützige Krankenhäuser als Teil des Dritten Sektors 15
2.3 Trägerschaft und Rechtsform 23
2.4 Motivation zur Wahl der Nonprofit-Form 28
2.5 Unterschiede zwischen Krankenhäusern nach Art der Trägerschaft 32
2.5.1 Trägerspezifische Unternehmensziele 32
2.5.2 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung 39
2.5.3 Qualität der Leistungen 43
2.5.4 Finanzierung 47
2.5.5 Steuerliche Behandlung 60
2.6 Zusammenfassung 67
3 Soziologische, politikwissenschaftliche und ökonomische
Erklärungsansätze für die Entstehung und Existenz von Nonprofit-
Organisationen 71
3.1 Entwicklung der NPO-Forschung 71
3.2 Soziologische und politikwissenschaftliche Erklärungsansätze 73
3.2.1 Wohlfahrtsstaatstheorien und Institutioneller Ansatz 74
3.2.2 Philanthropieversagen 78
3.3 Ökonomische Erklärungsansätze 81
3.3.1 Der Nonprofit-Sektor als Produzent öffentlicher Güter 82
3.3.2 Theorie des Kontraktversagens 91
3.3.3 Der Transaktionskostenansatz 96
3.3.4 Stakeholderansätze 99
3.3.5 Sozialpolitisches Unternehmertum 104
3.3.6 Ökonomische Altruismustheorien 109
II
3.3.7 Kollektives Handeln 113
3.4 Zusammenfassung und Bewertung 116
4 Allokationstheoretische Betrachtung des Marktes für
Krankenhausleistungen 122
4.1 Krankenhausleistungen als Dienstleistungsgüter 123
4.2 Bestimmung von Bedarf und Nachfrage nach Krankenhaus¬
leistungen 128
4.3 Mögliche Gründe für ein Marktversagen auf dem Krankenhausmarkt 132
4.3.1 Natürliche Monopole 136
4.3.2 Externe Effekte 145
4.3.3 Öffentliche Güter 147
4.3.4 Informationsasymmetrien 152
4.4 Umgang mit Marktunvollkommenheiten 161
4.4.1 Fusionskontrolle und Einschränkung marktbeherrschender
Stellungen 161
4.4.2 Finanzierung der Kapazitätsvorhaltung 168
4.4.3 Qualitätssicherung und Markttransparenz 172
4.5 Zusammenfassende Betrachtung 181
5 Abgabenrechtliche Privilegierung freigemeinnütziger Krankenhäuser.... 189
5.1 Legitimation der Förderung gemeinnütziger Aktivitäten 190
5.2 Tätigkeitsbereiche einer gemeinnützigen Körperschaft unter dem
Aspekt der Steuerbegünstigung 192
5.3 Wirkung steuerlicher Begünstigungen 194
5.3.1 Befreiungen von Körperschaft-, Erbschaft- und
Schenkungsteuer 195
5.3.2 Spendenprivileg 198
5.3.3 Freiwilligenarbeit und Übungsleiterprivileg 201
5.3.4 Einsatz von Zivildienstleistenden 206
5.4 Subjektförderung versus Objektforderung 212
5.5 Bedeutung des Europäischen Wettbewerbsrechts 215
5.5.1 Kompetenzverteilung in der Gesundheitspolitik zwischen
Europäischer Gemeinschaft und den einzelnen Mitgliedstaaten .216
5.5.2 Nationales Sozialrecht und europäischer Binnenmarkt 219
5.5.3 Einfluss des europäischen Wettbewerbsrechts auf das nationale
Sozialrecht 224
5.5.4 Bedeutung der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs
und des europäischen Wettbewerbsrechts für den deutschen
Krankenhaussektor 229
in
5.5.5 Gemeinnützige Einrichtungen und Leistungen der
Daseinsvorsorge im Kontext des EG-Vertrages 235
5.5.6 Bewertung der Entscheidung der EU-Kommission über die
Gewährung öffentlicher Beihilfen im Krankenhaussetor aus
ökonomischer Sicht 240
5.6 Zusammenfassung und Zwischenfazit 244
6 Schlussbetrachtung und Ausblick 249
Literaturverzeichnis 259
JV
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Gliederung des stationären Sektors nach der
Krankenhausstatistik 9
Abbildung 2: Entwicklung der Anzahl der Krankenhäuser nach Art der
Trägerschaft in den Jahren 1991 - 2004 12
Abbildung 3: Der Dritte Sektor zwischen Markt, Staat und privaten
Haushalten 19
Abbildung 4: Ausgabenanteile der Nonprofit-Organisationen an den
Gesamtausgaben des Dritten Sektors im Gesundheitswesen im
Jahr 1990, früheres Bundesgebiet 21
Abbildung 5: Einnahmequellen der freigemeinnützigen Krankenhäuser im
Vergleich zu Nonprofit-Organsiationen im Durchschnitt im
Jahr 1990, früheres Bundesgebiet 22
Abbildung 6: Klassifizierung nach Eigentumsverhältnissen 23
Abbildung 7: Klassifizierung nach der primären unternehmerischen
Zielsetzung 23
Abbildung 8: Trägerstruktur der Krankenhäuser im Jahr 2004 26
Abbildung 9: Zusammenhang zwischen Unternehmensziel und
Leistungserstellung 33
Abbildung 10: Zusammenhang zwischen ökonomischem und medizinischem
Behandlungsoptimum 46
Abbildung 11: Leistungs- und Finanzierungsbeziehungen in der
Krankenhausversorgung 48
Abbildung 12: Finanzierung von Krankenhausinvestitionen 54
Abbildung 13: Entwicklungsmodelle des Dritten Sektors 76
Abbildung 14: Individuelle Nachfragekurven bei Kollektivgütern 83
Abbildung 15: Optimale regionale Organisation der Versorgung 87
v_
Abbildung 16: Sachleistungsprinzip in der GKV 130
Abbildung 17: Kostenerstattung in der PKV 130
Abbildung 18: Positionierung der Gütertypen nach Anteil der Eigenschaften 153
Abbildung 19: Prinzip des Qualitätsmanagements - vereinfachte Darstellung 176
Abbildung 20: Tätigkeitsbereiche gemeinnütziger Körperschaften und ihre
steuerliche Behandlung 194
Abbildung 21: Einflüsse des europäischen Binnenmarktes auf den
Gesundheitsmarkt 217
Abbildung 22: Einordnung der Dienstleistungen von allgemeinem
wirtschaftlichen Interesse in das Leistungsspektrum
öffentlicher Träger 236
VI
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Entwicklung der Anzahl der allgemeinen Krankenhäuser nach Art
der Trägerschaft, ausgewählte Jahre 10
Tabelle 2: Anzahl der allgemeinen Krankenhäuser im Jahr 2004 nach
Bettenzahl und Trägerart 13
Tabelle 3: Rechtsgrundlagen für ausgewählte abgabenrechtliche
Begünstigungen von Krankenhäusern 64
Tabelle 4: Kategorisierung der Theorien der NPO-Forschung 116
Tabelle 5: Marktaufteilung des Marktes für private Krankenhäuser in
Deutschland nach Umsätzen im Jahr 2003 162
Tabelle 6: Rechtsgrundlagen für die Inanspruchnahme von
Gesundheitsleistungen bei vorübergehendem Aufenthalt im
EWR-Ausland 223
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