Die ärztliche Behandlungsdokumentation eine materiell- und prozeßrechtliche Würdigung der ärztlichen Aufzeichnungen unter besonderer Berücksichtigung der EDV-gestützten Dokumentation sowie der Informationsrechte des Patienten
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Abkürzungsverzeichnis VII
Einleitung 1
Teil 1. Begriff, Gegenstand, Geschichte und Entwicklung
der ärztlichen Behandlungsdokumentation von der Antike
bis zur Neuzeit
A. Die ärztliche Behandlungsdokumentation 5
I. Der Begriff der Dokumentation 5
II. Begriffsbestimmung der ärztlichen Behandlungsdokumentation 5
III. Allgemeiner Gegenstand der ärztlichen Behandlungsdokumentation 6
1. Patientendaten 7
2. Anamnese 7
3. Befund 7
4. Diagnose 8
5. Therapie V
6. Prognose ^
7. Epiknse und Arztbriet I
B. Die geschichtlichen Wurzeln der ärztlichen Behandlungsdokumentation 9
I. Einblick in die Strukturen des medizinischen Denkens und Handelns 10
II. Historie und Entwicklung der ärztlichen Dokumentation von der
Antike bis zur Neuzeit im Überblick 1 I
III. Wandel des Bedeutungsgehaltes und Verrechtlichung der ärztlichen
Dokumentation ] )
. Sozialpolitische Einflüsse 1l)
2. Die Bedeutung der ärztlichen Behandlungsdokumentation in
der Rechtsprechung 20
a) Vorbemerkung 2o
b) Die Entwicklung der Rechtsprechung 21
I
Inhaltsverzeichnis
Teil 2. Rechtsgrundlage und rechtsdogmatischer Charakter
der ärztlichen Dokumentationspflicht
A. Die Dokumentationspflicht des Arztes 27
I. Die Rechtsgrundlage der ärztlichen Dokumentationspflicht 28
1. Der Behandlungsvertrag und seine dogmengeschichtlichen
Grundlagen 28
2. Die Parteien des Behandlungsvertrages 29
a) Das Rechtsverhältnis zwischen Arzt und Privatpatient 30
b) Das Rechtsverhältnis zwischen Vertragsarzt und Kassenpatient 30
aa) Der öffentlich-rechtliche Überbau im Vertragsarztrecht 31
bb) Regelungsbereich und Zweckgestaltung der Vorschrift
des § 76 Abs. 4 SGB V 32
c) Zusammenfassung 36
3. Die ärztliche Dokumentationspflicht als Nebenpflicht aus dem
Behandlungsvertrag 36
a) Direkte Anwendung des § 666 BGB 38
b) Entsprechende Anwendung des § 666 BGB i.V.m. § 675 BGB 38
aa) Grundlagen und Bedeutung des § 675 BGB 39
bb) Voraussetzungen des § 675 BGB 41
c) Heranziehung des § 242 BGB resp. des § 241 Abs. 2 BGB
n. F. als Grundlage der Rechtsfortbildung 42
aa) Bedeutungsgehalt und Schutzbereich des § 241 Abs. 2
BGB n. F. im Verhältnis zur Treu- und Glaubensvorschrift
des § 242 BGB 44
bb) Erster Begründungsansatz: Die ärztliche Dokumentations¬
pflicht als vertragliche (Neben-) Rechenschaftspflicht 48
(1) Interessenwahrung durch den Arzt 48
(2) Das Interesse des Patienten an der ärztlichen
Dokumentation 50
cc) Zweiter Begründungsansatz: Die ärztliche Dokumentations¬
pflicht als vertragliche Nebenpflicht aus § 10 MBO
i.V.m. § 241 Abs. 2 BGB n. F 54
(1) Ärztliches Standesrecht als Binnenrecht 55
(2) Die „Außenwirkung des ärztlichen Standesrechts 56
(3) Eingang des § 10 MBO (Ärztliche Aufzeichnungen)
über § 241 Abs. 2 BGB n. F. in den Behandlungsvertrag 58
II
Inhaltsverzeichnis
II. Zusammenfassung 59
B. Rechtsdogmatischer Charakter der vertraglichen Dokumentationspflicht
des Arztes 60
Teil 3. Inhalt, Art und Umfang der ärztlichen Dokumen¬
tationspflicht, Zeitpunkt der Dokumentationsanfertigung
und die Person des Dokumentationspflichtigen
A. Die Person des Dokumentationspflichtigen 65
I. Dokumentationspflicht bei mehreren behandelnden Ärzten 65
1. Dokumentationspflicht des mitbehandelnden Arztes 66
2. Dokumentationspflicht des Konsiliarius 66
II. Dokumentationspflichten im Krankenhausbetrieb 67
1. Arbeitsteilige Behandlung bei der Operation 67
2. Behandlung durch einen in der Ausbildung
befindlichen Arzt 68
3. Behandlung durch einen Belegarzt 69
B. Der Zeitpunkt der Dokumentationsanfertigung 70
C. Ausmaß, Umfang und Inhalt der ärztlichen Dokumentationspflicht 71
I. Allgemeine Anforderungen an die ärztliche Dokumentation 71
II. Konkrete Anforderungen an die Vollständigkeit und Ordnungsge¬
mäßheit der ärztlichen Dokumentation (notwendiger Dokumentati¬
onsinhalt) 74
1. Anamnese 76
2. Befund 76
a) Sudeck-Fall 76
b) Gefaßverschluß-Fall 78
c) Zusammenfassung 79
3. Diagnose 79
4. Therapeutische Maßnahmen 80
a) Ärztliche Therapiemaßnahmen 80
aa) Fallhand-Fall 80
bb) Schulterdystokie-Fall 83
cc) Zusammenfassung 84
b) Pflegerische Therapiemaßnahmen 86
aa) Dekubitus-Fall 86
bb) Parallelen zwischen der Dokumentation notwendiger
Befunderhebungen und der Dokumentation notweniger
Pflegemaßnahmen 87
III
Inhaltsverzeichnis
Teil 4. Die ärztliche Behandlungsdokumentation als
Beweismittel im Zivilprozeß, Beweismitteleigenschaft und
Beweiswert
A. Die zivilprozessuale Begrifflichkeit der Urkunde und des Augenscheins 89
B. Die (hand-)schriftliche Behandlungsdokumentation 90
I. Beweismitteleigenschaft der (hand-)schriftlichen Dokumentation 90
II. Wirkung und Folgen der urkundlichen Beweisregel des § 416 ZPO 92
C. Die EDV-gestützte Behandlungsdokumentation 94
I. Einsatz EDV-gestützter Dokumentation 94
II. Zulässigkeit der EDV-gestützten Dokumentation 95
III. Beweismitteleigenschaft und Beweiswert der EDV-gestützten
Dokumentation 95
1. Beweismitteleigenschaft elektronischer Dokumente 95
2. Beweiswert elektronischer Dokumente 98
a) Geringe Fälschungssicherheit elektronischer Dokumente 98
b) Dateizugriff durch unbefugte Dritte 98
c) Fälschungsschutz durch technische Vorkehrungen 99
aa) Elektronische Signatur i.S.d. § 2 SigG 100
(1) Technische Funktionsweise der elektronischen Signatur 101
(2) Qualifizierte elektronische Signatur i.S.d. § 2 Nr. 3 SigG 102
(3) Akkreditiertes Signaturverfahren i.S.d. § 15 SigG 104
(4) Beweisrechtliche Konsequenzen 104
bb) Verschlüsselungsverfahren 105
(1) Symmetrische Verschlüsselung 106
(2) Asymmetrische Verschlüsselung 107
3. Zusainmenfassende Bewertung zum Beweisrecht
elektronischer Dokumente 107
4. Beweismitteleigenschaft der Reproduktion elektronischer
Dokumente 108
D. Zusammenfassung zum Beweiswert der ärztlichen Behandlungsdokumentation .110
IV
Inhaltsverzeichnis
Teil 5. Beweislastverteilung und beweisrechtliche Folgen der
Dokumentationspflichtverletzung
A. Grundregel der Beweislastverteilung 111
B. Beweisrechtliche Praxis der Rechtsprechung 112
C. Dogmatischer Begründungsansatz der von der Rechtsprechung entwickelten
beweisrechtlichen Privilegien des Patienten 114
I. Beweisrechtliche Privilegien als Folge der Beweisvereitelung 115
1. Gesetzliche Beweisvereitelung gemäß der §§ 427, 444 ZPO
und § 371 Abs. 3 ZPO n. F 115
2. Erweiterte Anwendbarkeit des Instituts der Beweisvereitelung 118
a) Dokumentationspflicht als Rechtspflicht aus dem Behandlungs¬
vertrag 120
b) Dokumentationspflicht als schadensersatzbewehrte Rechtspflicht 120
c) Allgemeine (vor-)prozessuale Aufklärungspflicht des Arztes als
Rechtspflicht 124
d) Wahrheits- und Prozeßförderungspflicht i.S.d. § 138 ZPO als
Rechtspflicht 128
aa) Vertraglich verankerte Beweissicherungspflicht des Arztes 130
(1) Unvermögen des Patienten zur Anfertigung
geeigneter Beweismittel 131
(2) Zumutbarkeit der Anfertigung geeigneter
Beweismittel für den Arzt 132
(3) Ungewißheit des Haftungsprozesses 135
bb) Zusammenfassung 136
II. Beweisrechtliche Konsequenzen der erweiterten Beweisvereitelung 137
1. Beweislastumkehr i.S.d. § 280 Abs. 1 S. 2 BGB n. F. als Folge
der erweiterten Beweisvereitelung 137
a) Vorbemerkung zur Neuregelung des § 280 Abs. 1 S. 2 BGB n. F 137
b) Anwendbarkeit des § 280 Abs. 1 S. 2 BGB n. F. auf die Be
weislastverteilung im Arzthaftungsrecht 138
c) Umkehr der Beweislast nach dem Sphärengedanken des § 280
Abs. 1 S. 2 BGB n. F . 139
2. Beweiserleichterung als Folge der erweiterten Beweisvereitelung 141
V
Inhaltsverzeichnis
Teil 6. Informationsrechte des Patienten und deren
Grenzen
A. Vorbemerkung 145
B. Rechtsgrundlage der Informationsrechte des Patienten 146
I. Das Einsichtsrecht des Patienten als Nebenpflicht aus dem Behand¬
lungsvertrag 146
II. Das Einsichtsrecht des Patienten aus § 810 BGB 147
1. Errichtung der Urkunde (ärztliche Dokumentation) im Interesse
des Patienten i.S.d. § 810 Alt. 1 BGB 148
2. Das rechtliche Interesse i.S.d. § 810 BGB 148
3. Einsichtnahme in Urkunden als Rechtsfolge i.S.d. § 810 BGB 150
a) Der Urkundenbegriffi.S.d. § 810 BGB 150
b) Begriff und Ausgestaltung der Einsichtnahme i.S.d. § 810 BGB 153
III. Das Auskunftsrecht des Patienten aus § 34 BDSG 153
1. Ärztliche Dokumentation als Gegenstand des Auskunftsrechts
aus § 34 BDSG 154
a) Personenbezogene Daten i.S.d. § 34 BDSG 154
b) Die ärztliche Dokumentation als Datei i.S.d. BDSG 154
2. Art der Auskunftserteilung und die Person des Auskunftspflichtigen 155
C. Rechtliche und medizinische Grenzen der Informationsrechte
des Patienten 156
I. Therapeutische Zurückhaltungsgründe 156
II. Urheberrechtliche Zurückhaltungsgründe 158
D. Konflikt zwischen der Einschränkung der Informationsrechte und dem
Informationsbedürfnis des Patienten 159
Ausblick und Qualitätsmanagement im Krankenhaus 163
Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse 167
Anhang: Gesetzesvorschlag zur Behandlungsdokumentation 171
Literaturverzeichnis 175
VI
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