Klinische Kardiologie Krankheiten des Herzens, des Kreislaufs und der herznahen Gefäße ; mit 312 Tabellen

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Format: Buch
Sprache:German
Veröffentlicht: Berlin [u.a.] Springer 2000
Ausgabe:5., vollkommen überarb. und erw. Aufl.
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adam_text Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Sektion I Untersuchungsmethoden 1 Allgemeine Untersuchungsmethoden (R.H.G. Schwinger) 5 1.1 Anamnese 5 1.2 Aktuelles Beschwerdebild 5 1.2.1 Dyspnoe/Atemnot 5 1.2.2 Herzrhythmusstörungen 6 1.2.3 Thoraxschmerzen oder thorakales Mißempfinden 6 1.2.4 Synkopen 7 1.2.5 Schmerzen im Bereich der Extremitäten 8 1.2.6 Ödeme : 8 1.2.7 Husten 9 1.3 Körperliche Untersuchung 9 1.3.1 Inspektion und Befunderhebung 9 1.4 Untersuchung des Herzens 12 1.4.1 Inspektion 12 1.4.2 Palpation 12 1.4.3 Perkussion 13 1.4.4 Auskultation 13 Literatur 17 2 Elektrokardiographie (K.M. Heinroth, K. Werdan) 19 2.1 Ableitungen 19 2.1.1 Oberflächen EKG 19 2.1.2 Intrakardiales EKG 21 2.2 Normales EKG 22 2.2.1 Elektroatriogramm 22 2.2.2 Atrioventrikuläre Überleitung 23 2.2.3 Elektroventrikulogramm 23 2.2.4 Lagetypen 25 2.2.5 Besonderheiten des EKG: Kinder, Hochleistungssportler, Herztransplantierte, Situs inversus 26 2.3 EKG Auswertung 26 2.3.1 Auswertungskriterien 26 2.3.2 Pathologisches EKG 27 2.3.3 EKG bei Myokardinfarkt 29 2.3.4 EKG bei Elektrolytveränderungen 30 2.3.5 EKG bei Perikardveränderungen 30 2.3.6 EKG bei sonstigen kardialen Erkrankungen 31 2.4 Spezielle EKG Verfahren 31 2.4.1 Ösophagus EKG 31 2.4.2 „Surface Mapping 31 Inhaltsverzeichnis 2.4.3 Spätpotentiale 31 2.4.4 Herzfrequenzvariabilität 32 2.5 Langzeitelektrokardiogramm 32 2.5.1 Technische Grundlagen 32 2.5.2 Praktische Durchführung 33 2.5.3 Auswertung 33 2.6 Telemetrie 34 2.6.1 Telefonische EKG Überwachung 34 Literatur 35 3 Mechanokardiographie und Reflexdiagnostik (H. Schmidt, K. Werdan) 37 3.1 Phonokardiographie 37 3.1.1 Technik (Fueting 1981; Travel 1985) 37 3.1.2 Ableitpunkte und Auswertung 38 3.1.3 Schallphänomene 38 3.2 Karotispulskurve (CPK) 43 3.2.1 Technik 43 3.2.2 Normaler Kurvenverlauf 43 3.2.3 Anwendung 43 3.2.4 Identifizierung von Herztönen 43 3.2.5 Konturveränderungen bei Vitien 43 3.3 Apexkardiogramm (ACG, Ventrikelsphygmogramm) 44 3.3.1 Technik 44 3.3.2 Normaler Kurvenverlauf 44 3.3.3 Anwendung 44 3.3.4 Pathologische Kurvenform bei Herzerkrankungen 44 3.3.5 Rechtsherzbelastung 44 3.3.6 Handgrip Apexkardiogrammtest 44 3.4 Kardiokymogramm 44 3.5 Venensphygmographie (Venenpulskurve) 45 3.5.1 Technik 45 3.5.2 Normaler Kurvenverlauf 45 3.5.3 Anwendung 45 3.6 Spezielle mechanographische Methoden 45 3.7 Systolische und diastolische Zeitintervalle 45 3.8 Reflexdiagnostik 46 Literatur 46 4 Langzeitblutdruckmessung (R.H.G. Schwinger) 49 4.1 Voraussetzungen 49 r 4.1.1 Intraindividuelle Blutdruckvariabilität 49 4.1.2 Problematik der Einzelwertmessungen 49 4.1.3 Vorteile der Langzeitblutdruckmessung 50 4.2 Methoden und Geräte 50 4.3 Indikationen 51 4.4 Definition Hypertonie 51 4.4.1 Klassifikation von Blutdruckwerten 52 4.4.2 Zielkriterien 52 4.4.3 Selbstmessung 52 4.5 Normalwerte der 24 h Blutdruckmessung 53 Inhaltsverzeichnis XIII 4.5.1 Standardisierte Auswertung 54 4.5.2 Tag Nacht Rhythmik 55 4.5.3 Minimale und maximale Werte 55 4.6 Reproduzierbarkeit 58 4.7 Klinische Relevanz 58 4.7.1 24 h Durchschnittswert 58 4.7.2 Therapiekontrolle durch Langzeitblutdruckmessung 58 4.8 Sozioökonomische Aspekte 58 Literatur 59 5 Belastungsuntersuchungen (R.H.G. Schwinger) 61 5.1 Meßgrößen 61 5.1.1 Beurteilungskriterien 61 5.2 Physikalisch technische Voraussetzungen 62 5.3 Belastungsverfahren 62 5.3.1 Kletterstufe 62 5.3.2 Laufbandergometrie 63 5.3.3 Fahrradergometrie 63 5.3.4 Armdrehkurbelergometrie 63 5.3.5 Spiroergometrie 63 5.3.6 Wesentliche Meßgrößen 63 5.3.7 Errechnete Größen 64 5.3.8 Weitere Meßgrößen 64 5.4 Belastungsphysiologie 64 5.4.1 Leistungsfähigkeit 64 5.4.2 Erholungsphase 64 5.4.3 Energiegewinnung 64 5.4.4 Spiroergometrie 66 5.5 Apparative Voraussetzungen für die Fahrradergometrie 67 5.5.1 Ergometer 67 5.5.2 EKG Gerät 67 5.5.3 Ableittechnik 67 5.5.4 Blutdruckmeßgerät 67 5.5.5 Sicherheitsausrüstung 67 5.6 Indikationen und Kontraindikationen zur Durchführung einer Ergometrie 67 5.6.1 Indikationen 67 5.6.2 Kontraindikationen 68 5.7 Belastungsschemen 68 5.7.1 Einstufentest 68 5.7.2 Mehrstufentest 69 5.7.3 WHO Schema 69 5.8 Beurteilung der Belastungsuntersuchung und Abbruchkriterien 69 5.8.1 Beurteilungsgrößen 69 5.8.2 Abbruchkriterien 70 5.8.3 Risiken der Belastungsuntersuchung 72 5.8.4 Blutdruckverhalten 72 5.8.5 Brustschmerzen 74 5.8.6 EKG Verhalten 74 5.8.7 Prognose und Ergometrie 77 5.8.8 Sensitivität/Spezifität der Ergometrie 77 Literatur 78 Inhaltsverzeichnis 6 Echokardiographie (K. La Rose e, HJ. Deutsch) 81 6.1 Physikalisch technische Grundlagen 81 6.1.1 Bildgebung mittels Ultraschall 81 6.2 Transthorakale echokardiographische Standarduntersuchung 87 6.2.1 Monitor EKG 87 6.2.2 Dokumentation (nach Erbel et al. 1997) 88 6.2.3 Applikationsorte 89 6.2.4 Lage des Patienten 91 6.2.5 Untersucherposition 91 6.2.6 Geräteeinstellung 91 6.2.7 Untersuchungsgang 91 6.3 Bestimmung der linksventrikulären Funktion 103 6.3.1 Regionale Wandbewegungsstörungen 103 6.3.2 Globale systolische Funktion 104 6.4 Hämodynamik 105 6.4.1 Bernoulli Gleichung 105 6.4.2 Schlagvolumen und Herzminutenvolumen 106 6.4.3 Druckgradienten 107 6.4.4 Klappenöffnungsfläche 107 6.4.5 Intrakardiale Drücke 108 6.4.6 Diastolische Funktion 109 6.5 Kontrastechokardiographie 111 6.5.1 Methodik 111 6.5.2 Indikation 111 6.5.3 Kontrastmittel 111 6.5.4 Durchführung 111 6.5.5 Interpretation 112 6.6 Transösophageale Echokardiographie 112 6.6.1 Vorbereitung/Untersuchungstechnik 112 6.6.2 Indikationen 113 6.6.3 Schnittebenen 113 6.6.4 Nachbetreuung, Nebenwirkungen und Komplikationen 118 6.7 Neue Methoden 118 6.7.1 Myokardkontrastechokardiographie 118 6.7.2 Myokarddoppler 119 6.7.3 „Tissue Harmonie Imaging 119 6.7.4 „Acoustic Quantification und Color Kinesis 119 6.7.5 Dreidimensionale Rekonstruktion 120 Literatur 120 7 Dopplersonographie der Gefäße (R. Wacker, W. von Scheidt) 123 7.1 Methodik 123 7.2 Dopplertechniken 124 7.2.1 Continuous wave Doppler (CW Doppler) 124 7.2.2 Gepulster Doppier (PW Doppler) 125 7.2.3 Duplexsonographie 125 7.2.4 Transkranielle Dopplersonographie 126 7.3 Untersuchung des arteriellen Systems 126 7.3.1 Indikationen 126 7.3.2 Periphere arterielle Verschlußkrankheit 129 7.3.3 Erkrankungen der extrakraniellen Hirnarterien 130 Inhaltsverzeichnis XV 7.3.4 Subclavian steal Syndrom 131 7.4 Untersuchung des venösen Systems 131 7.4.1 Indikationen 131 7.4.2 Phlebothrombose 132 Literatur 133 8 Röntgenuntersuchungen (K. Lackner) 135 8.1 Untersuchungsverfahren 135 8.1.1 Thoraxübersichtsaufnahme 135 8.1.2 Computertomographie (CT) 136 8.1.3 Magnetresonanztomographie (MRT) 137 8.2 Topographie 138 8.2.1 Thoraxübersichtsaufnahme 138 8.2.2 Schichtbildverfahren 140 I 8.3 Druckbelastung 142 8.4 Volumenbelastung 144 i 8.5 Perikarderkrankungen 146 8.6 Kardiomyopathie 148 8.6.1 Dilatative Kardiomyopathie 148 8.6.2 Restriktive Kardiomyopathie 148 8.6.3 Obstruktive Kardiomyopathie 149 8.7 Kardiale Tumoren 149 8.8 Myokardischämie und ihre Folgen 150 8.9 Kongenitale Fehlbildungen 154 8.10 Radiologische Differentialdiagnostik des Thoraxschmerzes 154 8.10.1 Pneumothorax 154 8.10.2 Lungenembolie 156 8.10.3 Pancoast Tumor 157 8.10.4 Rippenfraktur 157 8.10.5 ösophagitis/ösophagusruptur 157 8.10.6 Aortenaneurysma 157 8.10.7 Veränderungen der Wirbelsäule 158 | 8.11 Thoraxdiagnostik bei Patienten auf der Intensivstation 158 8.11.1 Aufnahmetechnische Besonderheiten 159 f 8.11.2 Flächenhafte Lungenverdichtungen 159 ¦ 8.11.3 Interstitielle Lungenverdichtungen 161 8.11.4 Pathologisch erhöhte Strahlentransparenz der Lunge 162 8.11.5 Pathologische Luftansammlungen 162 i 8.11.6 Fremdmaterialien 163 8.11.7 Thoraxskelett 165 j 9 Kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (P. Theissen, F.M. Baer) 167 9.1 Methodik 167 9.1.1 Prinzip 167 9.1.2 Kardiale Bildgebung 167 9.1.3 Artefakte, Implantate 168 9.2 Vergleich mit anderen bildgebenden Verfahren 168 9.2.1 Aussagefähigkeit der MRT 168 9.2.2 MRT vs. Echokardiographie 168 Inhaltsverzeichnis 9.2.3 MRT vs. CT 169 9.2.4 MRT vs. Angiographie 169 9.2.5 MRT vs. SPECT und PET 170 9.3 MRT bei primär morphologischer Fragestellung 170 9.3.1 Perikarderkrankungen 170 9.3.2 Herztumoren 170 9.3.3 Aortenerkrankungen 171 9.3.4 Angeborene kardiovaskuläre Vitien 171 9.3.5 Herzklappenerkrankungen 173 9.4 Magnetresonanztomographie bei primär funktioneller Fragestellung 174 9.4.1 Koronare Herzerkrankung 174 9.4.2 Myokardstoffwechsel 177 9.5 Zukünftiger Einsatz der MRT 177 9.6 Zusammenfassung der Indikationen 178 Literatur 178 10 Nuklearmedizinische Untersuchungsmethoden (H. Schicha, E. Voth) 181 10.1 Prinzipien 181 10.2 Geräte 182 10.2.1 Gammakamera 182 10.2.2 Single Photonen Emissions Computertomographie (SPECT oder SPET) 182 10.2.3 Positronen Emissions Tomographie (PET) 182 10.2.4 Eigenschaften von SPECT und PET 183 10.2.5 Weitere Geräte 184 10.3 Radiopharmaka 184 10.4 Verfahren 185 10.4.1 Radionuklidventrikulographie (RNV) 185 10.4.2 Myokardszintigraphie mit Thallium 185 10.4.3 Myokardszintigraphie mit mTc markierten Radiopharmaka 186 10.4.4 Myokardszintigraphie mit Glukose und PET 187 10.4.5 Sonstige Myokarduntersuchungen 189 10.5 Klinische Fragestellungen 190 10.5.1 Funktionsdiagnostik des rechten und linken Ventrikels 190 10.5.2 Nachweis einer koronaren Herzkrankheit (KHK) 190 10.5.3 Ischämiediagnostik bei bekannter KHK 192 10.5.4 Vitalitätsdiagnostik 192 10.5.5 Diagnostik des akuten Infarkts 193 10.5.6 Zukünftige Entwicklungen 193 10.6 Vorbereitung und Durchführung 193 10.6.1 Indikation und Auswahl des Verfahrens 193 10.6.2 Notfallbereitschaft 193 10.7 Fehlermöglichkeiten 194 10.7.1 Biologische Artefakte 194 10.7.2 Technische Artefakte 194 10.8 Strahlenexposition von Patienten und Personal 194 10.8.1 Exposition des Patienten 194 10.8.2 Exposition des Personals 194 10.9 Interpretation und Kooperation 195 Literatur 196 Inhaltsverzeichnis XVII 11 Angiographie und Sondierung des Herzens und der herznahen Gefäße (F.M. Baer) 197 11.1 Herzkatheteruntersuchung 197 11.1.1 Historische Aspekte 197 11.1.2 Patientengut 198 11.1.3 Untersuchungsparameter 198 11.2 Indikationen zur Herzkatheterdiagnostik 198 11.2.1 Nichtinvasive Voruntersuchungen 199 11.2.2 Koronare Herzkrankheit 199 11.2.3 Instabile Angina pectoris 199 11.2.4 Myokardiale Erkrankungen 199 11.2.5 Herzklappenerkrankungen 199 11.2.6 Kongenitale Herzfehler 200 11.2.7 Neuere Untersuchungsmethoden zur Darstellung der Koronargefäße 201 11.3 Therapeutische Katheterindikation 201 11.3.1 Instabile Angina pectoris 201 11.3.2 Mehrgefäßerkrankungen 202 11.3.3 Akuter Myokardinfarkt 202 11.3.4 Stenosen von Bypassgefäßen 202 11.3.5 Aortenisthmus , Aorten und Pulmonalklappenstenosen 202 11.3.6 Fremdkörperentfernung 203 11.4 Technik der Herzkatheteruntersuchung 203 11.4.1 Vorbereitung des Patienten 203 11.4.2 Durchführung 203 11.4.3 Kathetermaterial und Katheterformen 204 11.4.4 Röntgenausrüstung 204 11.4.5 Druckaufnahmesystem 205 11.4.6 Sauerstoffsättigung 205 11.4.7 Lävokardiographie 205 11.4.8 Aortographie 206 11.4.9 Dextrokardiographie 206 11.4.10 Pulmonalisangiographie 206 11.4.11 Koronarangiographie 206 11.4.12 Komplikationen 207 11.5 Spezielle Untersuchungsmethoden 208 11.5.1 Einschwemmkathetertechnik 208 11.5.2 Sondierung des Sinus coronarius 208 11.5.3 Messung der Koronardurchblutung 209 11.5.4 Transseptale Sondierung des linken Ventrikels 209 11.5.5 Pharmakologische Funktionsprüfung 210 11.6 Analyse und Bewertung 210 11.6.1 Rechtsherzkatheteruntersuchung 210 11.6.2 Linksherzkatheteruntersuchung 211 11.7 Koronarangiographie 218 11.7.1 Anatomie und Darstellung der linken Kranzarterie 218 11.7.2 Anatomie und Darstellung der rechten Kranzarterie 219 11.7.3 Auswahl der Projektionen 220 11.7.4 Befunde 222 11.7.5 Fehlinterpretationen 222 Literatur 224 Inhaltsverzeichnis 12 Intrakoronare Angioskopie, Doppleruntersuchung und intravaskuläre Ultraschalluntersuchung der Koronargefäße (F.M. Baer) 225 12.1 Intrakoronare Angioskopie 225 12.1.1 Technik 225 12.1.2 Indikationen und Ergebnisse 225 12.1.3 Grenzen der Koronarangioskopie 226 12.2 Intrakoronare Doppleruntersuchung 227 12.2.1 Technik 227 12.2.2 Indikation und Ergebnisse 227 12.3 Intrakoronare Ultraschalluntersuchung 228 12.3.1 Technik 228 12.3.2 Indikationen und Ergebnisse 230 12.4 Bewertung der Verfahren 231 12.4.1 Intravaskulärer Ultraschall 231 12.4.2 Intrakoronare Doppleruntersuchung 232 Literatur 232 13 Herzmuskelbiopsie (E. Erdmann) 233 13.1 Indikationen 233 13.2 Komplikationen und Kontraindikationen 234 13.3 Aussagewert 234 Literatur 234 Sektion II Kardiovaskuläre Risikofaktoren und deren therapeutische Beeinflußbarkeit 14 Fettstoffwechsel, Übergewicht und Ernährung, Diabetes (M. Böhm, F. Diet, M. Flesch, U. Laufs, G. Nickenig, P. Schnabel) 239 14.1 Fettstoffwechsel 239 14.1.1 Physiologische und pathophysiologische Grundlagen 239 14.1.2 Systematik der Lipide 239 14.1.3 Cholesterinsynthese 239 14.1.4 Lipidstoffwechsel 239 14.1.5 Einteilung der Hyperlipoproteinämien 240 14.2 Hypercholesterinämie 241 14.2.1 Definition 241 14.2.2 Epidemiologie 241 14.2.3 Pathogenese 241 14.2.4 Diagnostik 242 14.2.5 Therapie 243 14.3 Hypertriglyzeridämie 247 14.4 Übergewicht und Ernährung 247 14.4.1 Definition 247 14.4.2 Pathogenese der Adipositas 248 14.4.3 Kardiale Manifestation der Adipositas 249 14.4.4 Therapie der Adipositas 250 14.5 Diabetes 251 14.5.1 Einteilung 251 14.5.2 Pathophysiologie 251 14.5.3 Epidemiologie 252 Inhaltsverzeichnis XIX 14.5.4 Komplikationen 252 14.5.5 Diagnostik 253 14.5.6 Therapie 253 15 Arterielle Hypertonie (M. Böhm, F. Diet, M. Flesch, U. Laufs, G. Nickenig, P. Schnabel) 259 15.1 Definition 259 15.2 Prävalenz 259 15.3 Lebenserwartung 259 15.4 Arterielle Hypertonie und koronare Herzkrankheit 260 15.5 Arterielle Hypertonie und Herzinsuffizienz 262 15.6 Arterielle Hypertonie und zerebrovaskuläre Ereignisse 263 15.7 Arterielle Hypertonie und andere kardiovaskuläre Risikofaktoren 263 15.8 Beeinflussung der Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen durch antihypertensive therapeutische Maßnahmen 264 15.9 Bedeutung der Hypertonietherapie im Alter 265 15.10 Kosteneffektivität einer antihypertensiven Therapie 266 15.11 Indikationen für eine antihypertensive Therapie 266 15.12 Zusammenfassung 268 16 Weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren (M. Böhm, F. Diet, M. Flesch, U. Laufs, G. Nickenig, P. Schnabel) 269 16.1 Rauchen 269 16.1.1 Epidemiologie 269 16.1.2 Pathogenese 269 16.1.3 Prävention 269 16.2 Alkohol 270 16.2.1 Alkohol und koronare Herzkrankheit 270 16.2.2 Alkohol und Kardiomyopathie/Herzinsuffizienz 271 16.2.3 Alkohol und arterielle Hypertonie 272 16.2.4 Alkohol und kardiale Arrhythmien 273 16.2.5 Alkohol und zerebrovaskuläre Ereignisse 273 16.2.6 Zusammenfassung 274 16.3 Körperliche Inaktivität 274 16.3.1 Epidemiologie 274 16.3.2 Pathogenese 275 16.3.3 Therapie 276 16.4 Geschlechtspezifische Unterschiede und Hormonsubstitution 277 16.4.1 Postmenopausale Hormonsubstitution 277 16.4.2 Epidemiologie 277 16.4.3 Beobachtungsstudien 277 16.4.4 Pathophysiologie 278 16.4.5 Prospektive Studien 278 16.4.6 Selektive östrogenrezeptormodulatoren (SERM) 279 16.5 Familiäre Belastung 280 16.6 Andere Risikofaktoren 280 16.6.1 Hämostasiologische Faktoren 280 Inhaltsverzeichnis 16.6.2 Lipoprotein (a) 282 16.6.3 Homocystein 283 Literatur zu Sektion II (Kap. 14 16) 284 Sektion III Koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt 17 Anatomie und Pathologie des Koronargefäßsystems, Physiologie und Pathophysiologie der Koronardurchblutung, Pathogenese der Atherosklerose (J. Meyer, A. Bockisch, H. Darius, G. Heusch, W. Hort, S. Mohr Kahaly, HJ. Rupprecht, T. Voigtländer) 295 17.1 Koronare Herzkrankheit (KHK) 295 17.1.1 Epidemiologie 296 17.2 Funktionelle Anatomie des Koronargefäßsystems 296 17.2.1 Verteilungsmuster der Kranzarterien 296 17.2.2 Venöses Gefäßsystem 297 17.2.3 Wachstum der Kranzarterien und ihrer Äste 297 17.2.4 Terminale Strombahn 297 17.2.5 Pathologische Anatomie der Angina pectoris 297 17.2.6 Pathologische Anatomie der Koronarsklerose 298 17.2.7 Prädilektionsstellen 298 17.2.8 Pathogenese 298 17.2.9 Koronarthromben und Deckplatteneinriß 300 17.2.10 Progression der Koronarsklerose 301 17.2.11 Regression der Koronarsklerose 301 17.2.12 Kollateralen und Anastomosen 302 17.2.13 Morphologische Aspekte interventioneller Eingriffe an den Kranzarterien 303 17.3 Pathologische Anatomie des Infarkts 305 17.3.1 Veränderungen an den Koronararterien 305 17.3.2 Koronare Genese des Herzinfarkts 305 17.3.3 Seltene Entstehungsursachen des Herzinfarkts 305 17.3.4 Ablauf des Herzinfarkts 306 17.3.5 Komplikationen des Herzinfarkts 307 17.3.6 Infarktmuster 307 17.3.7 Akuter Koronartod 308 17.4 Physiologie und Pathophysiologie der Koronardurchblutung 308 17.4.1 Mechanische Determinanten 308 17.4.2 Autoregulation 309 17.4.3 Lokale metabolische Regulation 309 17.4.4 Endotheliale Kontrolle 310 17.4.5 Humorale Kontrolle 310 17.4.6 Neuronale Kontrolle 311 17.4.7 Kollateralen und Stealphänomene 312 17.5 Pathophysiologie der Myokardischämie 312 17.5.1 Metabolismus 312 17.5.2 Kontraktile Funktion 313 17.5.3 Regionale myokardiale Durchblutung und Funktion 313 17.5.4 Auswirkung einer akuten Myokardischämie auf das nichtischämische Myokard... 314 17.5.5 Längerdauernde regionale Ischämie: „hibernating Myokard 314 17.5.6 Regionale myokardiale Durchblutung und Funktion während Reperfusion: „stunned Myokard 315 17.5.7 Repetitive Ischämie mit Reperfusion: ischämische Präkonditionierung 316 17.6 Pathogenese der Atherosklerose 316 17.6.1 Theorien zur Entstehung der Atherosklerose 316 Inhaltsverzeichnis XXI 17.6.2 Beteiligte Zelltypen und zelluläre Interaktionen 319 17.6.3 Risikofaktoren 321 17.6.4 Endothelzellfunktion und endotheliale Dysfunktion 323 17.6.5 Pathophysiologie akuter koronarer Ischämiesyndrome 325 18 Klinik und Diagnostik der koronaren Herzkrankheit (J. Meyer, A. Bockisch, H. Darius, G. Heusch, W. Hort, S. Mohr Kahaly, HJ. Rupprecht, T. Voigtländer) 327 18.1 Klinisches Krankheitsbild 327 18.1.1 Anamnese 327 18.1.2 Beschwerden 327 18.1.3 Klinische Untersuchung 329 18.2 Differentialdiagnose 330 18.2.1 Wichtigste differentialdiagnostische Krankheitsbilder 330 18.2.2 Funktionelle Herzbeschwerden 331 18.2.3 Andere organische Herzerkrankungen 331 18.2.4 Gastrointestinale Erkrankungen 331 18.2.5 Nerven und Skleletterkrankungen 331 18.3 EKG Diagnostik 331 18.3.1 Ruhe EKG 331 18.3.2 Langzeit EKG (Holter EKG) 332 18.3.3 Belastungs EKG 332 18.3.4 Spiroergometrie 335 18.4 Labordiagnostik 335 18.4.1 Koronare Herzkrankheit 335 18.4.2 Instabile Angina 335 18.5 Echokardiographiediagnostik 336 18.5.1 Segmentale Kontraktionsstörungen 336 18.5.2 Belastungsechokardiographie 337 18.6 Radiologische Befunde 338 18.6.1 Thoraxröntgen 338 18.6.2 Elektronenstrahl Computertomographie (EBCT) 339 18.6.3 Magnetresonanztomographie (MRT) 340 18.7 Nuklearmedizinische Diagnostik 341 18.7.1 Myokardszintigraphie mit Flußtracern 341 18.7.2 Positronen Emissions Tomographie (PET) 345 18.7.3 Radionuklidventrikulographie 346 18.8 Diagnostische Herzkatheteruntersuchung und Koronarangiographie 347 18.8.1 Indikationen zur Herzkatheteruntersuchung 347 18.8.2 Koronarangiographie 347 18.8.3 Intravaskulärer Ultraschall 352 18.8.4 Risiken von Herzkatheteruntersuchungen 353 19 Therapie der stabilen und instabilen Angina pectoris (J. Meyer, A. Bockisch, H. Darius, G. Heusch, W. Hort, S. Mohr Kahaly, HJ. Rupprecht, T. Voigtländer) 355 19.1 Allgemeine Maßnahmen 355 19.2 Medikamentöse Therapie der stabilen Angina pectoris 356 19.2.1 Nitrovasodilatatoren 356 19.2.2 ß Rezeptorenblocker 357 19.2.3 Kalziumantagonisten 360 19.2.4 Kombinationstherapie von Antianginosa 363 19.2.5 Thrombozytenaggregationsinhibitoren 363 Inhaltsverzeichnis 19.2.6 Lipidsenkung in der Primär und Sekundärprävention koronarer Ereignisse 363 19.3 Medikamentöse Therapie der instabilen Angina pectoris 368 19.3.1 Pathophysiologie 368 19.3.2 Antithrombotika 368 19.3.3 Fibrinolytika 370 19.3.4 Vasoaktive Substanzen 370 19.4 Koronarinterventionen 370 19.4.1 Perkutane transluminale Koronarangioplastie 370 19.4.2 Stentimplantation 372 19.4.3 Rotationsangioplastie 374 19.4.4 Direktionale Atherektomie (DCA) 375 19.4.5 Laser 375 19.4.6 Restenose 376 19.4.7 In stent Restenose 376 19.4.8 Brachytherapie 377 19.4.9 Indikation zur interventioneilen Koronarbehandlung 377 19.4.10 Durchführung der Behandlung 380 19.5 Bypassoperation 383 19.5.1 Technik 383 19.5.2 Ergebnisse 384 19.5.3 Medikamentöse Begleittherapie 385 19.5.4 Früh und Spätletalität 385 19.5.5 Inzidenz von Infarkten 386 19.6 Verlauf und Prognose der stabilen und instabilen Angina pectoris 386 19.6.1 Prognose 386 19.6.2 Prognostische Bedeutung der Risikofaktorenpersistenz 387 19.6.3 Körperliche Belastung 388 19.6.4 Medikamentöse Therapie 388 19.6.5 Berufsfähigkeit 39* 20 Akuter Myokardinfarkt (J. Meyer, A. Bokisch, H. Darius, G. Heusch, W. Hort, S. Mohr Kahaly, HJ. Rupprecht, T. Voigtländer 393 20.1 Auslöser 393 20.2 Beschwerdebild 394 20.3 Befund 394 20.4 Diffentialdiagnose 395 20.5 Elektrokardiogramm bei Myokardinfarkt 395 20.5.1 Typische EKG Veränderungen 395 20.5.2 Infarktlokalisation und korrespondierende EKG Befunde 396 20.6 Labordiagnostik 398 20.6.1 Enzymdiagnostik 398 20.6.2 Myoglobin 4°° 20.6.3 Troponine 4°° 20.6.4 Andere Laborparameter 401 20.7 Echokardiographie bei Infarktkomplikationen 401 20.7.1 Aneurysmen 401 20.7.2 Myokardrupturen 402 20.7.3 Mitralklappeninsuffizienz 403 20.7.4 Rechtsherzinfarkt 4°4 20.7.5 Remodelling des linken Ventrikels 4°4 Inhaltsverzeichnis XXIII 20.8 Szintigraphie 404 20.9 Koronarographie 406 20.10 Prähospitalphase 407 20.11 Intensivüberwachung 407 20.11.1 EKG Monitoring 408 20.11.2 Laborüberwachung 408 20.11.3 Hämodynamische Überwachung 408 20.11.4 Blutgaswerte 409 20.11.5 Thoraxröntgen 409 20.12 Therapie 409 20.12.1 Allgemeine Maßnahmen 409 20.12.2 Medikamentöse Therapie 410 20.12.3 Thrombolyse 410 20.12.4 Mechanische intrakoronare Verfahren 419 20.12.5 Operation 422 20.13 Komplikationen bei Myokardinfarkt 422 20.13.1 Herzrhythmusstörungen 422 20.13.2 Reischämie 425 20.13.3 Pumpversagen und mechanische Assistsysteme 425 20.13.4 Besonderheiten des Rechtsherzinfarkts 427 20.13.5 Perikarditis und Dressler Syndrom 428 20.13.6 Arterielle und venöse Thromben 428 20.13.7 Mechanische Komplikationen, chirurgische Intervention 429 20.14 Postinfarktstrategien 429 20.14.1 Risikostratifikation 429 20.14.2 Rehabilitation 429 20.14.3 Koronarsport 430 Literatur zu Sektion III (Kap. 17 20) 430 Sektion IV Rhythmusstörungen des Herzens 21 Pathogenese der Herzrhythmusstörungen (G. Steinbeck, U. Dorwarth, A. Gerth, R. Haberl, E. Hoffmann, M. Näbauer, C. Reithmann, T. Remp, P. Steinbigler) 445 21.1 Elektrophysiologische Grundlagen 445 21.2 Bradykardien 448 21.2.1 Impulsbildung 448 21.2.2 Impulsleitung 448 21.3 Tachykardien 448 21.3.1 Fokale Impulsbildung 448 21.3.2 Gesteigerte Automatie 448 21.3.3 Abnorme Automatie 448 21.3.4 Getriggerte Aktivität 449 21.3.5 Kreiserregung 449 22 Diagnostik der Herzrhythmusstörungen (G. Steinbeck, U. Dorwarth, A. Gerth, R. Haberl, E. Hoffmann, M. Näbauer, C. Reithmann, T. Remp, P. Steinbigler) 453 22.1 Anamnese 453 22.2 Untersuchung 453 22.3 Ruhe und Langzeit EKG 454 22.3.1 Anforderungen an Untersucher und Langzeitanalysesystem 454 Inhaltsverzeichnis 22.3.2 Hauptanwendungsgebiete der Langzeit EKG Analyse 454 22.3.3 Off line Datenanalyse 454 22.3.4 On line Datenanalyse 455 22.4 Belastungs EKG 455 22.4.1 Kontraindikationen 455 22.5 Ventrikuläre Spätpotentiale und Herzfrequenzvariabilität 455 22.5.1 Spätpotentialnachweis 456 22.5.2 Herzfrequenzvariabilität 458 22.5.3 Bedeutung der Spätpotentialanalyse 458 22.5.4 Baroreflexsensivität 458 22.5.5 T Wellenalternans und QT Dispersion 458 22.6 Invasive elektrophysiologische Untersuchung 459 22.6.1 Programmierte elektrische Stimulation 459 23 EKG Klassifikation: Bradykardien (G. Steinbeck, U. Dorwarth, A. Gerth, R. Haberl, E. Hoffmann, M. Näbauer, C. Reithmann, T. Remp, P. Steinbigler) 461 23.1 Sinusknotenfunktionsstörungen 461 23.1.1 Atropintest 461 23.1.2 Diagnostische Vorhofstimulation 462 23.1.3 Vorzeitige atriale Einzelstimulation 462 23.1.4 Schrittmacher 463 23.2 Karotissinussyndrom 463 23.2.1 Klinik 463 23.2.2 Karotisdruckversuch 464 23.3 Atrioventrikuläre Überleitungsstörungen 464 23.3.1 AV Block I. Grades 464 23.3.2 AV Block II. Grades 464 23.3.3 AV Block III. Grades 465 23.4 Intraventrikuläre Leitungsstörungen 465 23.4.1 Mono und bifaszikulärer Block 466 24 EKG Klassifikation: Tachykardien (G. Steinbeck, U. Dorwarth, A. Gerth, R. Haberl, E. Hoffmann, M. Näbauer, C. Reithmann, T. Remp, P. Steinbigler) 469 24.1 Sinustachykardie 469 24.2 Vorhofflattern 470 24.3 Vorhofflimmern 470 24.3.1 EKG Charakteristika 470 24.3.2 Ursachen 471 24.3.3 Klinik 471 24.4 Supraventrikuläre Tachykardie 471 24.4.1 Vorhoftachykardie 471 24.4.2 AV Knoten Reentry 472 24.4.3 Klinik 473 24.5 WPW Syndrom 473 24.5.1 Klinische Bedeutung 474 24.5.2 EKG 474 24.5.3 Intermittierendes und verborgenens WPW Syndrom 476 24.5.4 Indikation zur invasiven elektrophysiologischen Untersuchung 476 24.5.5 Differentialdiagnose supraventrikulärer Tachykardien 476 24.6 Ventrikuläre Tachykardie und Kammerflimmern 477 Inhaltsverzeichnis XXV 24.6.1 EKG Charakteristika 477 24.6.2 Differentialdiagnose 477 24.6.3 Extrasystolische Form 478 24.6.4 Kammerflattern und flimmern 478 24.6.5 Torsade de pointes 478 24.6.6 Angeborenes Long QT Syndrom 479 24.6.7 Erworbenes Long QT Syndrom 481 24.6.8 Beschleunigter idioventrikulärer Rhythmus 482 24.7 Extrasystolie 482 24.7.1 Vorhofextrasystolie 482 24.7.2 Ventrikuläre Extrasystolie 484 24.7.3 Prognose ventrikulärer Extrasystolen 484 25 Therapie: Bradykardien (G. Steinbeck, U. Dorwarth, A. Gerth, R. Haberl, E. Hoffmann, M. Näbauer, C. Reithmann, T. Remp, P. Steinbigler) 487 25.1 Akutbehandlung 487 25.1.1 Sympathikomimetika 487 25.1.2 Parasympathikolytika 488 25.1.3 Schrittmacherstimulation 488 25.2 Dauerbehandlung 489 25.2.1 Indikationen für permanente Schrittmacher 489 25.2.2 Schrittmachertypen 491 25.2.3 Schrittmacherkontrollen 495 26 Therapie: Tachykardien (G. Steinbeck, U. Dorwarth, A. Gerth, R. Haberl, E. Hoffmann, M. Näbauer, C. Reithmann, T. Remp, P. Steinbigler) 499 26.1 Indikationen 499 26.1.1 Klinik 499 26.1.2 Risiko des plötzlichen Herztodes 499 26.1.3 Therapieplan 500 26.2 Klassifikation von Antiarrhythmika 500 26.2.1 Auswahl des Antiarrhythmikums 501 ? 26.2.2 Bedeutung von Klasse III Antiarrhythmika 501 26.3 Spezielle Therapie 501 26.3.1 Sinustachykardie 501 26.3.2 Vorhofflattern 501 26.3.3 Vorhoftachykardie 504 26.3.4 Vorhofflimmern 505 26.3.5 Supraventrikuläre Tachykardie 508 26.3.6 WPW Syndrom 508 26.3.7 Extrasystolie 510 26.3.8 Kammertachykardie und Kammerflimmern 512 26.4 Therapiekontrolle und Nebenwirkungen von Antiarrhythmika 514 26.4.1 Untersuchungsschema 514 26.4.2 Nebenwirkungen 514 26.5 Alternativen zur medikamentösen Therapie 515 26.5.1 Antitachykarde Stimulation 515 26.5.2 Katheterabiation 516 26.5.3 Herzchirurgischer Eingriff 516 26.5.4 Implantierbarer Defibrillator 517 Literatur zu Sektion IV (Kap. 21 26) 517 Inhaltsverzeichnis Sektion V Akute und chronische Herzinsuffizienz Akute Herzinsuffizienz 27 Akute kardiale Dyspnoe und Lungenödem (DJ. Beuckelmann) 527 27.1 Pathophysiologie 527 27.1.1 Flüssigkeitsaustausch 527 27.1.2 Druck und Oberflächenspannung der Alveole 527 27 1 3 Lungenkapillardruck 528 27.1.4 Stadien des Lungenödems 528 27.2 Klinik 529 27.2.1 Befund und klinische Diagnostik 529 27.2.2 Differentialdiagnose 530 27.3 Spezielle Diagnostik 531 27.3.1 Elektrokardiogramm 531 27.3.2 Thoraxröntgenaufnahme 531 27.3.3 Arterielle Blutgasanalyse 532 27.3.4 Rechtsherzkatheteruntersuchung 532 27.3.5 Echokardiographie 533 27.4 Therapie 534 27.4.1 Unspezifische Maßnahmen 534 27.4.2 Sauerstoff 534 27.4.3 Staubinden 534 27.4.4 Aderlaß 534 27.4.5 Morphinsulfat 534 27.4.6 Diuretika 534 27.4.7 Vasodilatatoren 535 27.4.8 Positiv inotrope Substanzen 535 27.4.9 Überdruckbeatmung 536 27.4.10 Maschinelle Beatmung 536 27.4.11 Therapie von Grunderkrankungen 537 Literatur 538 Chronische Herzinsuffizienz 28 Definition und Epidemiologie der chronischen Herzinsuffizienz (M. Böhm, E. Erdmann) 539 28.1 Definition 539 28.1.1 Herzmuskelmechanische Gesichtspunkte 539 28.1.2 Zellphysiologische Gesichtspunkte 539 28.2 Epidemiologie 542 28.2.1 Letalität 542 28.2.2 Inzidenz 542 28.2.3 Ätiologische Aspekte 542 29 Pathophysiologie der chronischen Herzinsuffizienz (M. Böhm, E. Erdmann) 545 29.1 Morphologische Grundlagen 545 29.1.1 Zellkonstanz 545 29.1.2 Makroskopische Untersuchungen 546 29.1.3 Mikroskopische Untersuchungen 546 29.1.4 Elektronenmikroskopische und immunhistochemische Untersuchungen 546 29.2 Molekulare Mechanismen der Kontraktion 546 • Inhaltsverzeichnis XXVII 29.2.1 Elektromechanische Kopplung 546 29.2.2 Aktivierung der kontraktilen Proteine 549 29.3 Regulation der Kontraktionskraft 549 29.3.1 Kraft Längen Beziehung (Frank Starling Mechanismus) 549 29.3.2 Kraft Frequenz Beziehung (Bowditch Effekt) 551 29.3.3 Sympathoadrenerge Aktivierung 551 29.4 Pathophysiologische Regulationsmechanismen 553 29.4.1 Hypertrophie 554 29.4.2 Kalziumhomöostase 556 29.4.3 Energetik 559 29.4.4 Neurohumorale Aktivierung 560 29.4.5 Renin Angiotensin Aldosteron System 569 29.4.6 Vasopressin 573 29.4.7 Atrialer natriuretischer Faktor (ANF) 574 29.4.8 Zytokine 574 29.5 Determinanten und Beurteilung der Herzfunktion 578 29.5.1 Physikalische Meßgrößen der Myokardfunktion 578 29.5.2 Quantitative Erfassung des Inotropiezustands 579 29.5.3 Druck Volumen Diagramm 579 29.5.4 Herzvolumen und Herzarbeit 582 29.5.5 Enddiastolisches Volumen und linksventrikuläre Austreibungsfraktion 583 29.5.6 Systolische Wandspannung und linksventrikuläre Masse Volumen Relation 584 29.5.7 Diastolische Ventrikelfunktionsstörungen 585 29.6 Organdurchblutung und Herzauswurfleistung 589 29.6.1 Physiologische Organdurchblutung 589 29.6.2 Organdurchblutung bei Herzinsuffizienz 589 29.6.3 Strömungswiderstand 589 29.6.4 Durchblutungsverminderung weiterer Organe 590 29.7 Skelettmuskelstoffwechsel bei Herzinsuffizienz 590 29.7.1 Pharmakologisch induzierte lokale Muskeldurchblutung 590 29.7.2 Abnahme der Muskelmasse 590 29.7.3 Ventrikelfunktion, Blutdruck und Gefäßwiderstand 591 29.8 Gefäßperipherie bei Herzinsuffizienz 591 29.8.1 Ionisierung durch Adrenorezeptoren 591 29.8.2 Tonusregulation durch Stickstoffmonoxid (NO) 592 29.8.3 Tonusregulation durch weitere Rezeptoren 592 29.9 Pathogenese des kardialen Ödems 592 29.9.1 Venenmechanik und Rückstautheorie 592 29.9.2 Gesteigerte Kapülarfiltration 593 29.9.3 Extrazelluläre Flüssigkeitsvolumina 593 29.9.4 Intrazelluläres Flüssigkeitsvolumen 593 29.9.5 Renale Salz und Wasserretention 594 29.9.6 Antidiuretisches Hormon (ADH) 594 29.9.7 Atriales natriuretisches Peptid 594 30 Klinik und Symptomatologie der chronischen Herzinsuffizienz (M. Böhm, E. Erdmann) 597 ; 30.1 Vorwärts und Rückwärtsversagen 597 J 30.1.1 Vörwärtsversagen 597 I 30.1.2 Rückwärtsversagen 598 30.2 Systolische und diastolische Herzinsuffizienz 598 30.3 Low output und High output Herzinsuffizienz 598 Inhaltsverzeichnis 30.4 Akute und chronische Herzinsuffizienz 599 30.5 Klassifikationskriterien (revidierte NYHA Klassifikation) 599 30.6 Diagnose und Differentialdiagnose der Herzinsuffizienz 600 30.6.1 Grundlagen der Diagnostik 600 30.6.2 Diagnostische Verfahren 601 30.6.3 Anamnese 601 30.6.4 Körperliche Untersuchung und Auskultation 602 30.6.5 Elektrokardiogramm 602 30.6.6 Thoraxröntgenuntersuchung 603 30.6.7 Echokardiographie und Dopplerechokardiographie 603 30.6.8 Herzkatheteruntersuchung 606 30.6.9 Myokardbiopsie 607 30.6.10 Computertomographie 607 30.6.11 Magnetresonanztomographie (MRT) 608 30.6.12 Nuklearmedizinische Verfahren 608 30.6.13 Neuere hämodynamische Monitoringverfahren 608 30.6.14 Belastungsuntersuchungen 609 30.6.15 Fazit der Diagnostik 609 31 Therapie der chronischen Herzinsuffizienz (M. Böhm, E. Erdmann) 611 31.1 Therapieprinzipien 612 31.1.1 Allgemeine Maßnahmen und Kausaltherapie 612 31.1.2 Therapieziele 612 31.2 Therapie mit Herzglykosiden 614 31.2.1 Wirkmechanismus 615 31.2.2 Pharmakokinetik 616 31.2.3 Pharmakodynamik 617 31.2.4 Altersabhängige Regulation der Herzglykosidrezeptoren 618 31.2.5 Wirkung am insuffizienten Myokard 618 31.2.6 Arzneimittelinteraktionen mit Digitalis 618 31.2.7 Messung der Digitaliskonzentration im Blut 620 31.2.8 Herzglykoside bei Vorhofflimmern und flattern 621 31.2.9 Herzglykoside bei Sinustachykardie und paroxysmalem Vorhofflimmern 621 31.2.10 Herzglykoside bei akuter Herzinsuffizienz 621 31.2.11 Herzglykoside bei Myokardinfarkt 622 31.2.12 Herzglykoside bei chronischer Herzinsuffizienz 622 31.2.13 Fehlende Indikation für Digitalis 626 31.2.14 Auswahl des Herzglykosids 627 31.2.15 Dosierung von Digoxin und seinen Derivaten 627 31.2.16 Nebenwirkungen und Intoxikationen 629 31.2.17 Therapie der Herzglykosidintoxikation 630 31.2.18 Kontraindikationen für Herzglykoside 631 31.3 Therapie mit Diuretika 632 31.3.1 Einteilung nach Wirkorten 632 31.3.2 Einteilung nach der Wirkungsstärke 634 31.3.3 Nebenwirkungen der diuretischen Therapie 636 31.3.4 Andere Maßnahmen des Flüssigkeitsentzugs 640 31.3.5 Spironolacton 640 31.3.6 Allgemeiner Kaliummangel 640 31.4 Therapie mit ACE Hemmern 641 31.4.1 Pharmakodynamik 641 31.4.2 Pharmakokinetik 644 31.4.3 Gesicherte Indikationen 645 31.4.4 Wirkungen auf die linksventrikuläre Dilatation 647 / Inhaltsverzeichnis XXIX 31.4.5 Dosierung 650 ? 31 4 6 Auswahl des ACE Hemmers 650 31.4.7 Nebenwirkungen 651 31.4.8 Interaktionen mit anderen Medikamenten 651 31.4.9 Kontraindikationen 651 31.5 Therapie mit ATi Rezeptorantagonisten 652 31 5 1 Pathophysiologische Grundlagen 652 31.5.2 Pharmakokinetik 652 31.5.3 Pharmakodynamik 653 31.5.4 Wirkungen von ATi Rezeptorantagonisten 653 31.5.5 Wirkungen von ATi Rezeptorantagonisten bei Herzinsuffizienz 655 31.5.6 Zukünftige Studien 656 31.6 Therapie mit Kalziumantagonisten 656 31.6.1 Wirkungsmechanismus 656 31.6.2 Ergebnisse kontrollierter Untersuchungen 658 31.6.3 Beurteilung 659 31.7 Therapie mit anderen Vasodilatanzien 660 31.7.1 Wirkungsmechanismen 661 31.7.2 Nachteile der Vasodilatanzientherapie 661 31.7.3 Wirkungen von Vasodilatanzien bei Herzinsuffizienz 661 31.7.4 Nebenwirkungen von Vasodilatanzien außer ACE Hemmer 664 31.7.5 Beurteilung 665 31.8 Therapie mit Inodilatoren (cAMP Phosphodiesterasehemmstoffe) 665 31.8.1 Wirkungsmechanismus 665 31.8.2 Pharmakologie 666 31.8.3 Klinische Studien 667 31.8.4 Beurteilung 669 31.9 Therapie mit Katecholaminen 669 31.9.1 Pharmakologie ausgewählter ß Adrenorezeptoragonisten 669 31.9.2 Klinische Wirkungen von ß Sympathomimetika 671 31.9.3 Beurteilung 673 31.10 Therapie mit ß Rezeptorenblockern 673 I 31.10.1 Indikationen 673 31.10.2 Pathophysiologische Grundlagen 673 31.10.3 Therapiestudien 676 31.10.4 Praktische Durchführung der ß Blockertherapie 680 31.10.5 Beurteilung 681 31.11 Experimentelle Therapien 681 31.11.1 Kalziumsensitizer 681 31.11.2 Natriumkanalagonisten 681 31.11.3 Vesnarinon 681 j 31.11.4 Neuroendokrine Modulatoren (Dopaminagonisten) 682 31.11.5 Wachstumshormon 682 31.11.6 Endothelinantagonisten und Endothelkonversionsenzymhemmstoffe 683 1 31.12 Antiarrhythmische Therapie 684 i 31.13 Mechanische Kreislaufunterstützung 686 I 31.13.1 Indikationen und Kontraindikationen 686 31.13.2 Verfahren 686 31.13.3 Prognose 687 31.14 Schrittmachertherapie 687 31.15 Operative Therapie der Herzinsuffizienz (Kardiomyoplastie) 687 Inhaltsverzeichnis 31.16 Antikoagulation 688 31.17 Akut verschlechterte und therapieresistente Herzinsuffizienz 688 31.17.1 Ursachen und Symptomatik 688 31.17.2 Therapieoptionen 689 31.18 Leitlinien zur Therapie der Herzinsuffizienz 690 Literatur zu Sektion V (Kap. 27 31) 690 Sektion VI Schock 32 Schockdefinitionen (K. Werdan, U. Müller Werdan) 703 32.1 Hypovolämischer Schock 706 32.1.1 Klassifikation 706 32.1.2 Ätiologie 707 32.2 Kardiogener Schock 708 32.2.1 Klassifikation 708 32.2.2 Ätiologie 708 32.3 Extrakardial obstruktiver Schock 709 32.4 Verteilungsschock 709 32.5 Septischer Schock 709 32.5.1 Klassifikation 709 32.5.2 Ätiologie 710 32.6 Anaphylaktischer Schock 711 32.6.1 Klassifikation 711 32.6.2 Ätiologie 712 32.7 Neurogener Schock 713 32.8 Nebennierenkrise 713 32.8.1 Klassifikation 713 32.8.2 Ätiologie 713 32.9 Seltene Schockformen 713 33 Pathophysiologie des Schocks (K. Werdan, U. Müller Werdan) 715 33.1 Störung der Makrozirkulation 715 33.1.1 Kardiogener Schock 7V 33.1.2 Hypovolämischer Schock 717 33.1.3 Septischer Schock 7*7 33.2 Störung der MikroZirkulation 717 33.2.1 Intrinsische Kontrollfaktoren 7V 33.2.2 Extrinsische Kontrollfaktoren 718 33.2.3 Kapillargefäßtonus 718 33.3 Störung der Organperfusion 718 33.3.1 Hypovolämischer Schock und andere hypodyname Schockformen 719 33.3.2 Sepsis und septischer Schock 719 33.4 Sauerstoffmangel 719 33.4.1 Energiestoffwechsel unter Normoxie 720 33.4.2 Energiestoffwechsel unter Hypoxie und Anoxie 721 33.4.3 Ischämiebedingte Zeilfunktionsschädigung 721 33.5 Toxine 724 Inhaltsverzeichnis XXXI 33.5.1 Endotoxin 724 33.5.2 Superantigene 725 33.5.3 Porenbildner 726 33.6 Mediatoren 726 33.6.1 Zytokine 726 33.6.2 Reaktive Sauerstoffverbindungen (ROS) 728 33.6.3 Stickstoffmonoxid (NO). 729 33.6.4 Weitere Mediatoren 730 33.7 Zellstoffwechsel und Apoptose im septischen Schock 730 33.8 Zelluläre Mechanismen der akuten septischen Kardiomyopathie 731 33.9 Pathologische Sauerstoffabhängigkeit 732 33.10 Reperfusionsschaden 732 33.11 Neurohumorale und para /autokine Adaptation 733 33.11.1 Aufrechterhaltung des venösen Zirkulationsdrucks 733 33.11.2 Optimierung der Herzfunktion 735 33.11.3 Blutumverteilung 735 33.11.4 Erleichterung der Sauerstoffabgabe im Gewebe 735 34 Diagnostik des Schocks (K. Werdan, U. Müller Werdan) 737 34.1 Klinische Diagnostik 737 34.2 Labordiagnostik 738 34.3 Technisch gestützte Diagnostik 739 34.4 Monitoring 739 34.4.1 Invasives hämodynamisches Monitoring 740 34.4.2 Messung von Sauerstofftransport und Verwertung, Kapnometrie 740 35 Therapieprinzipien bei Schock (K. Werdan, U. Müller Werdan) 741 35.1 Therapieziele 741 35.2 Kardiopulmonale Reanimation (CPR) 741 35.2.1 Basismaßnahmen 742 35.2.2 Erweitere Maßnahmen 743 35.3 Stabilisierung von Herz Kreislauf System und Lungenfunktion 744 35.4 Streß und Schmerzbekämpfung 745 35.5 Therapie der metabolischen Azidose 745 35.6 Volumentherapie 745 35.6.1 Kristalloide und kolloidale Plasmaersatzlösungen 745 35.6.2 Erythrozytentransfusion 748 35.6.3 Hypertone (hyperonkotische) Lösungen 749 35.7 Katecholamintherapie 749 35.7.1 Dopamin und Dobutamin 749 35.7.2 Dopamin in „Nierendosis 749 35.7.3 Katecholamine und supranormales Sauerstoffangebot 749 35.7.4 Toleranzentwicklung bei Katecholamintherapie 750 35.8 Pharmakotherapie des kritisch Kranken 751 35.8.1 Anforderungen an Medikamente 751 35.8.2 Supportive Maßnahmen 752 35.8.3 Spezielle Medikation 752 .1 Inhaltsverzeichnis 36 Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS) (K. Werdan, U. Müller Werdan) 753 36.1 Hypothesen zur Entstehung des MODS 754 36.1.1 Makrophagen 754 36.1.2 Gestörte Mikrozirkulation 754 36.1.3 Endotoxine 754 36.1.4 Gestörte Organinteraktion 755 36.2 Schweregradeinteilung durch Scoresysteme 755 36.2.1 Zielsetzungen 756 36.2.2 Methodik 756 36.2.3 Scorehöhe 757 36.2.4 Sepsisbezogener Organversagenscore (SOFA Score) 757 36.2.5 Scoring bei Patienten auf der Coronary Care Unit und nach Herzoperationen 757 36.3 Organdysfunktion der Lunge 758 36.3.1 Pathophysiologie 758 36.3.2 Klinik 759 36.3.3 Adult/Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) 759 36.3.4 Therapie 760 36.4 Organdysfunktion der Niere (akutes Nierenversagen, ANV) 760 36.4.1 Klinik 761 36.4.2 Diagnostik 761 36.4.3 Prophylaxe und Therapie 761 36.4.4 Hepatorenales Syndrom 762 36.5 Organdysfunktion des Gehirns 763 36.6 Organdysfunktion des peripheren Nervensystems und der Skelettmuskulatur 763 36.7 Organdysfunktion des Herzens und des Kreislaufs 763 36.8 Organdysfunktion des Gastrointestinaltrakts 763 36.8.1 Darm 763 36.8.2 Gallenblase 764 36.8.3 Magen 764 36.8.4 Leber 764 36.9 Dysfunktion des Gerinnungssystems 764 36.9.1 Pathophysiologie 764 36.9.2 Klinik 765 36.9.3 Therapie und Prophylaxe 765 36.10 Dysfunktion des Stoffwechsels und künstliche Ernährung 766 36.11 Dysfunktion des Immunsystems 766 37 Spezifische Schockformen (K. Werdan, U. Müller Werdan) 767 37.1 Kardiogener Schock 767 37.1.1 Medikamentöse Therapie 767 37.1.2 Herzchirurgische Maßnahmen 768 37.1.3 Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) 769 37.1.4 Unterstützungssysteme 769 37.1.5 Schock bei Myokardinfarkt 773 37.1.6 Schock während PTCA 777 37.1.7 Schock nach Herz Lungen Maschine 778 37.1.8 „Rechtsherzschock 778 37.2 Septischer Schock 779 37.2.1 Hämodynamik 779 37.2.2 Akute septische Kardiomyopathie 780 Inhaltsverzeichnis XXXIII 37.3 Hypovolämischer Schock 786 37.3.1 Klinik 786 37.3.2 Diagnostik 786 37.3.3 Therapie 787 37.4 Traumatischer Schock 787 37.4.1 Inzidenz 787 37.4.2 Pathogenese 787 37.4.3 Klinik 787 37.4.4 Diagnostik 787 37.4.5 Therapie 788 37.5 Anaphylaktischer Schock 788 37.5.1 Klinik 788 37.5.2 Therapie 788 Literatur zu Sektion VI (Kap. 32 37) 790 Sektion VII Weitere häufige Krankheitsbilder 38 Arterielle Hypertonie (P.M. Suter, W.Vetter) 799 38.1 Formen und Ätiologie der Hypertonie 799 38.1.1 Hypertonieformen 799 38.1.2 Ätiologische Einteilung 799 38.1.3 Genetik 800 38.1.4 Häufigkeit 800 38.1.5 Metabolisches Syndrom 800 38.1.6 Endorganschäden 801 38.2 Diagnostik 801 38.2.1 Blutdruckmeßtechnik 801 38.2.2 Klinische Untersuchungen 801 38.2.3 Labor und technisch gestützte Untersuchungen 802 38.2.4 24 h Blutdruckmessung 802 38.2.5 Blutdruckselbstmessung 803 38.3 Sekundäre Hypertonieformen 803 38.3.1 Nierenarterienstenose 803 38.3.2 Primärer Hyperaldosteronismus 804 38.3.3 Phäochromozytom 805 38.4 Nichtmedikamentöse Therapie des Bluthochdrucks 806 38.4.1 Nikotinkonsum 806 38.4.2 Körpergewicht 806 38.4.3 Alkoholkonsum 806 38.4.4 Körperliche Aktivität 806 38.4.5 Salzkonsum 807 38.4.6 Streßmanagement 807 38.4.7 Kaffeekonsum 807 38.5 Medikamentöse Therapie des Bluthochdrucks 807 38.5.1 Diuretika 807 38.5.2 ß Rezeptorenblocker 808 38.5.3 Kalziumantagonisten 808 38.5.4 ACE Hemmer 809 38.5.5 Angiotensin II Rezeptorantagonisten 809 38.5.6 Zentrale a2 Agonisten 810 t 38.5.7 otj Blocker 810 ! 38.5.8 Direkte Vasodilatatoren 811 IV Inhaltsverzeichnis 38.5.9 Mögliche Therapiekombinationen 811 38.6 Therapie des Bluthochdrucknotfalls 811 38.7 Antihypertensiva und Blutlipide 812 38.8 Bluthochdruck im Alter 812 38.9 Isolierte systolische Hypertonie im Alter 813 38.10 Therapieresistenz 813 Literatur 814 39 Chronische arterielle Hypotension (W. von Scheidt) 817 39.1 Definition 817 39.1.1 Lageunabhängige Hypotonien 817 39.1.2 Orthostatische Hypotonie 817 39.2 Kreislaufregulation im Stehen 817 39.2.1 Parasympathische Afferenzen und Efferenzen 818 39.2.2 Sympathische Efferenzen 818 39.2.3 Aufrechte Körperhaltung 818 39.2.4 Determinanten der Kreislaufregulation 818 39.2.5 Nichtneurogene und neurogene Hypotonie 819 39.3 Formen der orthostatischen Hypotonie 819 39.3.1 Symphatikotone orthostatische Hypotonie 819 39.3.2 Medikamentös induzierte orthostatische Hypotonie 820 39 3 3 Vermindertes effektives Blutvolumen 820 39.3.4 Kardiogene orthostatische Hypotonie 820 39.3.5 Asympathikotone orthostatische Hypotonie (neurogene orthostatische Hypotonie bei autonomer Dysfunktion) 822 39.4 Diagnostik 825 39.4.1 Symptome 825 39.4.2 Stehtest nach Schellong 827 39.4.3 Testverfahren der autonomen Funktion 827 39.5 Therapie 828 39.5.1 Nichtmedikamentöse Maßnahmen 829 39.5.2 Medikamentöse Therapie 830 Literatur 833 40 Synkope (W. von Scheidt) 835 40.1 Autonom nerval vermittelte Synkopen (vasovagale Synkopen) 836 40.1.1 Neurokardiogene Synkopen 837 40.1.2 Karotissinussynkopen 840 40.1.3 Situative Synkopen 841 40.1.4 Zentral induzierte Synkopen (Emotionssynkopen) 842 40.1.5 Reflexsynkope bei Aortenklappenstenose 842 40.1.6 Posthämorrhagische Synkopen 843 40.2 Orthostatische Hypotonie mit Synkope 843 40.3 Medikamentös induzierte Synkopen 843 40.4 Kardiogene Synkopen 844 40.4.1 Mechanische kardiogene Synkopen 844 40.4.2 Rhythmogene kardiogene Synkopen 845 40.5 Zerebrovaskuläre Synkopen 847 40.6 Klinik der autonom nerval vermittelten Synkope 847 Inhaltsverzeichnis XXXV 40.7 Diagnostik 848 40.7.1 Anamnese 848 40.7.2 Klinische Untersuchung 850 40.7.3 Kipptischdiagnostik 850 40.7.4 Echokardiographie 853 40.7.5 EKG Untersuchungen 854 40.7.6 Elektrophysiologische Untersuchungen 856 40.8 Therapie der neurokardiogenen Synkope 857 40.8.1 ß Rezeptorenblocker 857 40.8.2 Weitere Medikamente 859 40.8.3 Therapie von Extremfällen 860 40.8.4 Schrittmacher und/oder medikamentöse Therapie 860 40.8.5 Therapieerfolgskontrolle 861 40.9 Prognose 861 Literatur 862 41 Akutes Cor pulmonale und Lungenembolie (DJ. Beuckelmann) 865 41.1 Epidemiologie 865 41.2 Risikofaktoren , 866 41.2.1 Beinvenenthrombose 866 41.2.2 Risikofaktoren internistischer Patienten 867 41.2.3 Risikofaktoren chirurgischer Patienten 868 41.3 Pathophysiologie 869 41.3.1 Hämodynamik 869 41.3.2 Gasaustausch 870 41.4 Klinik 871 41.4.1 Symptomatik 871 41.4.2 Differentialdiagnose 871 41.5 Diagnostik 872 41.5.1 Stufendiagnostik 872 41.5.2 Elektrokardiogramm 872 41.5.3 Thoraxröntgen 873 41.5.4 Arterielle Blutgasanalyse 874 41.5.5 Zentrale Venendruckmessung 874 41.5.6 Labordiagnostik 874 41.5.7 Perfusions und Ventilationsszintigraphie 874 41.5.8 Echokardiographie 875 41.5.9 Spiral CT 876 41.5.10 Magnetresonanztomographie (MRT) 877 41.5.11 Pulmonalisangiographie 877 41.5.12 Pulmonalisdruckmessung 877 41.5.13 Beurteilung diagnostischer Verfahren 878 41.6 Therapie 879 41.6.1 Therapieprinzipien 879 41.6.2 Antikoagulation 879 41.6.3 Thrombolyse 882 41.6.4 Chirurgische Therapiemaßnahmen 883 41.6.5 Katheterinterventionelle Therapieverfahren 884 41.7 Differentialtherapie 885 ¦ 41.8 Lungeninfarkt 885 41.9 Besondere Formen der Lungenembolie 885 KVI Inhaltsverzeichnis 41.9.1 Fettembolien 885 41.9.2 Luftembolie 885 41.9.3 Fruchtwasserembolie 885 41.10 Prophylaxe der Lungenembolie 886 Literatur 886 42 Chronisches Cor pulmonale (DJ. Beuckelmann) 889 42.1 Hämodynamik des Lungenkreislaufs 889 42.1.1 Vasokonstriktion und Dilatation 889 42.1.2 Pulmonaler Perfusionswiderstand 890 42.1.3 Alveoläre Hypoxie 890 42.1.4 Remodeling 891 42.2 Definition der pulmonalen Hypertonie 891 42.2.1 Latente pulmonale Hypertonie 891 42.2.2 Manifeste pulmonale Hypertonie 891 42.2.3 Schwere pulmonale Hypertonie 891 42.3 Epidemiologie 891 42.4 Ätiologie 891 42.4.1 Präkapilläre Ursachen 891 42.4.2 Kapillare pulmonale Hypertonie 892 42.4.3 Postkapilläre pulmonale Hypertonie 892 42.5 Klinik 893 42.6 Diagnostik 894 42.6.1 EKG 894 42.6.2 Thoraxröntgen 894 42.6.3 Echokardiographie 895 42.6.4 Lungenfunktionsuntersuchung 896 42.6.5 Lungenperfusionsszintigraphie 896 42.6.6 Rechtsherzkatheteruntersuchung 896 42.6.7 Magnetresonanz und Computertomographie (MRT/CT) 896 42.6.8 Pulmonalisangiographie 897 42.6.9 Offene Lungenbiopsie 897 42.7 Therapie 898 42.7.1 Therapieprinzipien 898 42.7.2 Sauerstofftherapie 898 42.7.3 Antikoagulation 899 42.7.4 Vasodilatanzien 899 42.7.5 Prostacyclin und Prostacyclinderivate 900 42.7.6 Inhalative Prostanoidtherapie 900 42.7.7 Diuretika 900 42.7.8 Digitalis 901 42.7.9 Therapie des dekompensierten Cor pulmonale 901 42.7.10 Chirurgische Therapieverfahren 901 Literatur 903 Sektion VIII Entzündliche Herzerkrankungen und Kardiomyopathie 43 Klassifikation (M. Böhm) 909 43.1 Morphologische und ätiologische Klassifizierung 909 43.2 Pathomorphologie und Pathophysiologie 911 Literatur 912 Inhaltsverzeichnis XXXVII 44 Genetische und molekularbiologische Aspekte primärer Kardiomyopathien (P. Schnabel, M. Böhm) 915 44.1 Grundlagen 915 44.1.1 Gendefekte bei Kardiomyopathien 915 44.1.2 Mitochondriale Kardiomyopathien 916 44.2 Methoden der molekularen Genetik 916 44.2.1 Lokalisation von Krankheitsgenen durch Kopplungsanalyse mit Hilfe genetischer Marker 916 44.2.2 Direkte Analyse von Kandidatengenen 919 44.3 Hypertrophe Kardiomyopathie 921 44.3.1 Definition und Epidemiologie 921 44.3.2 Vererbung 921 44.3.3 Pathologie 922 44.3.4 Klinik 922 44.3.5 Genetische Diagnostik 922 44.3.6 Molekulargenetische Befunde die familiäre hypertrophe Kardiomyopathie als genetisch heterogene Erkrankung des Sarkomers 922 44.3.7 Pathogenetische Bedeutung der Genmutationen 928 44.3.8 Beteiligung der Skelettmuskulatur 929 44.4 Dilatative Kardiomyopathie 929 44.4.1 Definition und Epidemiologie 929 44.4.2 Vererbung 929 44.4.3 Pathologie 929 44.4.4 Klinik 929 44.4.5 Diagnostik 930 44.4.6 Molekulargenetische Befunde 930 44.4.7 Autosomal dominant vererbte dilatative Kardiomyopathie 930 44.4.8 X chromosomal vererbte dilatative Kardiomyopathie 931 44.5 Bedeutung der Molekulargenetik bei primären Kardiomyopathien 932 44.5.1 Charakterisierung genotypischer Prognosekriterien 932 44.5.2 Wichtigkeit der Familienanamnese 933 Literatur 933 45 Hypertrophe Kardiomyopathie (M. Böhm) 937 45.1 Ätiologie und Pathogenese 937 45.2 Pathomorphologie 937 45.2.1 Makroskopischer Befund 937 45.2.2 Mikroskopischer Befund 938 45.3 Pathophysiologie 938 45.3.1 Systolische Dysfunktion 938 45.3.2 Diastolische Dysfunktion 938 45.4 Klinik 938 45.4.1 Epidemiologie 938 45.4.2 Letalität 938 45.4.3 Symptomatik 939 45.4.4 Befund 939 45.5 Technische gestützte Diagnostik 939 45.5.1 Elektrokardiogramm 939 45.5.2 Langzeit EKG 939 45.5.3 Echokardiographie 939 45.5.4 Herzkatheteruntersuchung 940 VDI Inhaltsverzeichnis 45.5.5 Thoraxröntgenaufnahme 941 45.5.6 Thallium Myokardszintigraphie 942 45.5.7 Magnetresonanztomographie 942 45.6 Therapie 942 45.6.1 Medikamentöse Therapie 942 45.6.2 Operative Therapie 942 45.6.3 Schrittmachertherapie 942 45.6.4 Transkutane myokardiale Septumablation 944 Literatur 944 46 Restriktive Kardiomyopathie (M. Böhm) 947 46.1 Funktionelle Charakteristika 947 46.2 Basisdiagnostik 947 46.3 Einteilungskriterien 948 46.4 Primäre restriktive Kardiomyopathien 948 46.4.1 Idiopathische restriktive Kardiomyopathie 948 46.4.2 Löffler Endomyokardfibrose 949 46.4.3 Hypereosinophiles Syndrom 949 46.5 Sekundäre restriktive Kardiomyopathien infiltrative Formen 950 46.5.1 Amyloidose 950 46.5.2 Kardiale Sarkoidose 950 46.6 Sekundäre restriktive Kardiomyopathien Speichererkrankungen 951 46.6.1 Hämochromatose 951 46.6.2 Glykogenspeichererkrankungen 951 46.6.3 Fabry Erkrankung 951 46.6.4 Gaucher Erkrankung 952 46.6.5 Hoyer Erkrankung 952 Literatur 952 47 Dilatative Kardiomyopathie (M. Böhm) 953 47.1 Epidemiologie 953 47.2 Ätiologie 953 47.3 Pathomorphologie 953 47.4 Klinik 954 47.5 Diagnostik 954 47.5.1 Echokardiographie 954 47.5.2 Herzkatheteruntersuchung 954 47.5.3 Myokardbiopsie 954 47.6 Therapie 954 Literatur 955 48 Arrhythmogene rechtsventrikuläre Erkrankung (M. Böhm) 957 48.1 Ätiologie 957 48.2 Pathomorphologie und Pathophysiologie 957 48.3 Klinik 957 48.4 Diagnostik 957 48.4.1 Elektrokardiogramm 957 Inhaltsverzeichnis XXXIX 48.4.2 Bildgebende Verfahren 958 48.5 Therapie 958 48.6 Uhl Erkrankung 958 Literatur 958 49 Rheumatisches Fieber und rheumatische Karditis (DJ. Beuckelmann) 959 49.1 Epidemiologie 959 49.2 Ätiologie und Pathogenese 960 49.2.1 Pathomorphologie 960 49.3 Diagnostik 960 49.3.1 Laborbefunde 961 49.3.2 Zeichen der abgelaufenen Streptokokkeninfektion 961 49.3.3 Endomyokardbiopsie 961 49.4 Klinische Hauptmanifestationen 962 49.4.1 Karditis 962 49.4.2 Polyarthritis 962 49.4.3 Chorea minor 962 49.4.4 Erythema marginatum 963 49.4.5 Subkutane Knoten 963 49.4.6 Nebenmanifestationen 963 49.5 Therapie 963 49.5.1 Allgemeinmaßnahmen, antibiotische Therapie 963 49.5.2 Antirheumatische Therapie 964 49.6 Prognose 964 49.7 Prävention 964 49.7.1 Primärprävention 965 49.7.2 Sekundärprävention 965 Literatur 966 50 Kardiale Manifestationen bei immunbedingten Erkrankungen (R.H.G. Schwinger) 967 50.1 Ätiologie und Pathophysiologie 967 50.1.1 Zelluläre und humorale Immunreaktion 969 50.2 Rheumatische Herzerkrankungen 970 50.2.1 Rheumatoide Arthritis 970 50.2.2 Spondylitis ankylosans 970 50.2.3 Reiter Syndrom 971 50.2.4 Morbus Still 971 5O. 2.5 Kollagenosen 971 50.2.6 Vaskulitiden 974 50.3 Restriktive und infiltrative Kardiomyopathien 976 50.3.1 Löffler Endokarditis 977 50.3.2 Endomyokardfibrose 977 50.3.3 Endokardiale Fibroelastose (EFE) 978 50.3.4 Hypersensitivitätssyndrom 978 50.4 Reaktive Herzerkrankungen 979 50.4.1 Postmyokardinfarktsyndrom (Dressler Syndrom) 979 50.4.2 Postperikardiotomiesyndrom 979 Literatur 980 Inhaltsverzeichnis 51 Erregerbedingte Endokarditiden (R.H.G. Schwinger) 981 51.1 Epidemiologie 982 51.2 Ätiologie 982 51.2.1 Erregerspektrum und Verlaufsformen 982 51.2.2 Prädisponierende Faktoren 982 51.2.3 Kunstklappenendokarditis 982 51.2.4 Nosokomial erworbene Endokarditis 983 51.2.5 Häufige Erreger 983 51.2.6 Weitere Erreger 985 51.2.7 Pilze 985 51.3 Pathogenese 985 51.3.1 Pathomorphologie 985 51.3.2 Pathophysiologie 987 51.4 Diagnostik und Therapie 988 51.4.1 Klinische Kriterien 988 51.4.2 Echokardiographie 991 51.4.3 Blutkulturen 992 51.4.4 Weitere Labordiagnostik 993 51.5 Klinik 993 51.5.1 Fieber 994 51.5.2 Embolien 994 51.5.3 Petechien und hämorrhagische Veränderungen 994 51.5.4 Klappendestruktionen 994 51.5.5 Glomerulonephritis 994 51.6 Komplikationen 995 51.6.1 Herzinsuffizienz 995 51.6.2 Embolierisiko 995 51.6.3 Perianulärer Abszeß 998 51.6.4 Milzabszeß 999 51.6.5 Intrakranielle Blutungen 999 51.7 Medikamentöse Therapie 999 51.7.1 Therapiegrundsätze 999 51.7.2 Therapieempfehlungen bei infektiöser Endokarditis mit Nachweis von Streptokokken, Enterokokken, Staphylokokken und HACEK Mikroorganismen... 1000 51.7.3 Therapie bei Streptococcus viridans und Streptococcus bovis 1000 51.7.4 Therapie bei Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes und Gruppe B, C und G Streptokokken 1001 51.7.5 Therapie bei Enterokokken 1001 51.7.6 Therapie bei Staphylokokken 1003 51.7.7 Therapie bei HACEK Mikroorganismen 1005 51.7.8 Therapie bei Coxiella burnetii 1005 51.7.9 Therapie bei Bruceila 1006 51.7.10 Therapie bei Legionellaspezies 1006 51.7.11 Therapie bei Pseudomonasspezies 1006 51.7.12 Therapie bei Candida und Aspergillen 1006 51.7.13 Therapie bei unbekannten Erregern 1006 51.7.14 Zusammenfassende Richtlinien der antimikrobiellen Therapie 1007 51.7.15 Begleittherapie 1007 51.8 Operative Therapie 1008 51.8.1 Indikationen 1008 51.8.2 Operationserfolg 1009 51.8.3 Antibiotische Therapie nach chirurgischer Sanierung 1009 Inhaltsverzeichnis XLI 51.9 Therapieverlauf 1009 51.9.1 Therapiemonitoring 1009 51.9.2 Therapieerfolg 1009 51.9.3 Endokarditis bei HIV positiven Patienten 1009 51.10 Prophylaxe 1010 51.11 Prognose 1011 Literatur 1012 52 Virale Herzerkrankungen (R.H.G. Schwinger) 1017 52.1 Myokarditis 1017 52.1.1 Ätiologie 1017 52.1.2 Pathogenese 1018 52.1.3 Diagnostik 1020 52.1.4 Klinik 1025 52.1.5 Spezielle klinische Verlaufsformen 1026 52.1.6 Therapie 1027 52.1.7 Zusammenfassende Myokarditiskriterien und Therapieempfehlungen 1031 52.2 Virusinduzierte Perikarditis 1032 52.2.1 Ätiologie 1032 52.2.2 Pathogenese 1032 52.2.3 Diagnostik 1032 52.2.4 Klinik 1033 52.2.5 Therapie 1034 52.3 Kardiomyopathie 1035 52.3.1 Dilatative Kardiomyopathie 1035 52.3.2 Ätiologie 1035 52.3.3 Pathogenese 1035 52.3.4 Diagnostik 1036 52.3.5 Klinik 1036 52.3.6 Therapie 1036 52.3.7 HIV und Kardiomyopathie 1037 Literatur 1038 53 Perikarderkrankungen (J. Crnac, F.M. Baer) 1041 53.1 Anatomie und Physiologie des Perikards 1041 53.2 Akute Perikarditis 1042 53.2.1 Epidemiologie 1042 53.2.2 Ätiologie und Pathogenese 1042 53.2.3 Klinik 1042 53.2.4 Diagnostik 1042 53.2.5 Therapie 1043 53.2.6 Komplikationen 1043 53.2.7 Verlauf und Prognose 1043 53.3 Perikarderguß 1043 53.3.1 Ätiologie und Pathogenese 1044 53.3.2 Klinik 1044 53.3.3 Diagnostik 1044 53.3.4 Therapie 1046 53.4 Perikardtamponade 1046 53.4.1 Ätiologie und Pathogenese 1046 53.4.2 Klinik 1047 Inhaltsverzeichnis 53.4.3 Differentialdiagnostik 1047 53.4.4 Diagnostik 1047 53.4.5 Therapie 1048 53.5 Pericarditis constrictiva 1049 53.5.1 Ätiologie und Pathogenese 1049 53.5.2 Klinik 1049 53.5.3 Differentialdiagnostik 1050 53.5.4 Diagnostik 1050 53.5.5 Therapie 1053 Literatur 1053 54 Toxische Kardiomyopathien (M. Böhm) 1055 54.1 Kardiomyopathie durch Kokain 1055 54.1.1 Applikationswege 1055 54.1.2 Pathogenese 1055 54.1.3 Klinische Verlaufsformen 1056 54.1.4 Therapie 1057 54.2 Kardiomyopathie durch Zytostatika 1057 54.2.1 Verlaufsformen 1057 54.2.2 Risikofaktoren 1057 54.2.3 Pathogenese 1057 54.2.4 Diagnostik 1059 54.2.5 Prognose 1059 54.3 Kardiomyopathie durch chronischen Alkoholismus 1059 54.3.1 Epidemiologie 1059 54.3.2 Toxizität 1059 54.3.3 Pathogenese 1060 54.3.4 Klinische Verlaufsformen 1060 54.4 Kardiomyopathie durch anabole Steroide 1062 54.4.1 Epidemiologie 1062 54.4.2 Toxizität und Pathogenese 1062 54.4.3 Klinik 1062 Literatur 1063 55 Endokrin bedingte Kardiomyopathien (M. Böhm) 1065 55.1 Schilddrüsenhormone 1065 55.1.1 Physiologie 1065 55.1.2 Pathophysiologie 1065 55.1.3 Klinik 1066 55.1.4 Therapie 1067 55.1.5 Effekte von Amiodaron auf die Schilddrüsenfunktion 1067 55.2 Wachstumshormon 1067 55.2.1 Physiologie 1067 55.2.2 Klinik und Therapie 1068 55.3 Nebennierenhormone 1069 55.3.1 Hyperaldosteronismus 1069 55.3.2 Nebenniereninsuffizienz 1069 55.3.3 Morbus Cushing 1069 55.3.4 Phäochromozytom 1070 55.4 Serotonin 1070 55.4.1 Karzinoiderkrankung 1070 Inhaltsverzeichnis XLIII 55.5 Insulin 1070 55.1.1 Diabetes mellitus 1070 Literatur 1071 Sektion IX Angeborene Herzfehler Die wichtigsten Abkürzungen in Sektion IX (G. Schumacher, M. Vogt) 1075 56 Valvuläre und subvalvuläre membranöse Aortenstenose (G. Schumacher, M. Vogt) 1077 56.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie 1077 56.2 Klinik und Diagnostik 1077 56.2.1 Auskultation 1078 56.2.2 Elektrokardiogramm 1078 56.2.3 Echokardiographie 1079 56.2.4 Thoraxröntgenaufnahme 1079 56.2.5 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie 1079 56.3 Verlauf und Therapie 1079 56.3.1 Natürlicher Verlauf 1079 56.3.2 Verlauf nach Operation 1079 57 Aortenisthmusstenose (G. Schumacher, M. Vogt) 1081 57.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie 1081 57.2 Klinik und Diagnostik 1082 57.2.1 Auskultation 1083 57.2.2 Elektrokardiogramm 1083 57.2.3 Echokardiographie 1083 57.2.4 Thoraxröntgenaufnahme . 1083 57.2.5 Magnetresonanz und Spiralcomputertomographie 1083 57.2.6 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie 1083 57.3 Verlauf und Therapie 1084 57.3.1 Natürlicher Verlauf 1084 57.3.2 Verlauf nach Operation 1084 58 Pulmonalstenosen (G. Schumacher, M. Vogt) 1085 58.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie 1085 58.1.1 Valvuläre Pulmonalstenose 1085 58.1.2 Subvalvuläre infundibuläre Stenose 1086 58.1.3 Subinfundibuläre Stenose 1086 58.1.4 Supravalvuläre und periphere Stenosen 1086 58.1.5 Hämodynamik 1086 58.2 Klinik und Diagnostik 1086 58.2.1 Auskultation 1086 58.2.2 Elektrokardiogramm 1087 58.2.3 Echokardiographie 1087 58.2.4 Thoraxröntgenaufnahme 1087 58.2.5 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie 1087 58.3 Verlauf und Therapie 1088 58.3.1 Natürlicher Verlauf 1088 58.3.2 Verlauf nach Operation 1088 V Inhaltsverzeichnis 59 Fallot sche Tetralogie (G. Schumacher,M.Vogt) 1089 59.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie 1089 59.2 Klinik und Diagnostik 1089 59.2.1 Auskultation 1090 59.2.2 Elektrokardiogramm 1090 59.2.3 Echokardiographie 1090 59.2.4 Thoraxröntgenaufnahme 1090 59.2.5 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie 1090 59.3 Verlauf und Therapie 1090 59.3.1 Natürlicher Verlauf 1090 59.3.2 Verlauf nach Operation 1090 60 Trikuspidalatresie (G. Schumacher, M. Vogt) 1093 60.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie 1093 60.1.1 Typ I und II 1093 60.1.2 Rechts links Shunt 1093 60.2 Klinik und Diagnostik 1093 60.2.1 Auskultation 1094 60.2.2 Elektrokardiogramm 1094 60.2.3 Echokardiographie 1095 60.2.4 Thoraxröntgenaufnahme 1095 60.2.5 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie 1095 60.3 Verlauf und Therapie 1096 60.3.1 Natürlicher Verlauf 1096 60.3.2 Verlauf nach Operation 1096 61 Ebstein sche Anomalie (G. Schumacher, M. Vogt) 1097 61.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie 1097 61.2 Klinik und Diagnostik 1097 61.2.1 Auskultation 1098 61.2.2 Elektrokardiogramm 1098 61.2.3 Echokardiographie 1098 61.2.4 Thoraxröntgenaufnahme 1098 61.2.5 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie 1098 61.3 Verlauf und Therapie 1099 61.3.1 Natürlicher Verlauf 1099 61.3.2 Verlauf nach Operation 1099 62 Vorhofseptumdefekte (G. Schumacher, M. Vogt) 1101 62.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie 1101 62.1.1 Foramen ovale 1102 62.1.2 Shuntgröße und Shuntrichtung 1102 62.2 Klinik und Diagnostik 1102 62.2.1 Auskultation 1102 62.2.2 Elektrokardiogramm 1102 62.2.3 Echokardiographie 1102 62.2.4 Thoraxröntgenaufnahme 1103 62.2.5 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie 1103 62.3 Verlauf und Therapie 1103 62.3.1 Natürlicher Verlauf 1103 62.3.2 Verlauf nach Operation 1104 Inhaltsverzeichnis a.lv 63 Atrioventrikulärer Septumdefekt (G. Schumacher, M. Vogt) 1105 63.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie 1105 63.2 Klinik und Diagnostik 1106 63.2.1 Auskultation 1106 63.2.2 Elektrokardiogramm 1107 63.2.3 Echokardiographie 1107 63.2.4 Thoraxröntgenaufnahme 1107 63.2.5 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie 1108 63.3 Verlauf und Therapie 1108 63.3.1 Natürlicher Verlauf 1108 63.3.2 Verlauf nach Operation 1108 64 Ventrikelseptumdefekte (G. Schumacher, M. Vogt) 1109 64.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie 1109 64.1.1 Hämodynamik 1110 64.1.2 Shuntrichtung und umkehr 1110 64.2 Klinik und Diagnostik 1110 64.2.1 Auskultation 1110 64.2.2 Elektrokardiogramm 1110 64.2.3 Echokardiographie 1110 64.2.4 Thoraxröntgenaufhahme 1111 64.2.5 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie 1111 64.3 Verlauf und Therapie 1111 64.3.1 Natürlicher Verlauf 1111 64.3.2 Verlauf nach Operation 1111 65 Persistierender Ductus arteriosus (G. Schumacher, M.Vogt) 1113 65.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie 1113 65.2 Klinik und Diagnostik 1114 65.2.1 Auskultation 1114 65.2.2 Elektrokardiogramm 1114 65.2.3 Echokardiographie 1114 65.2.4 Thoraxröntgenaufnahme 1114 65.2.5 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie 1114 65.3 Verlauf und Therapie 1115 65.3.1 Natürlicher Verlauf 1115 65.3.2 Verlauf nach Operation 1115 66 Transposition der großen Arterien (G. Schumacher, M. Vogt) 1117 66.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie 1117 66.2 Klinik und Diagnostik 1117 66.2.1 Auskultation 1117 66.2.2 Elektrokardiogramm 1117 66.2.3 Echokardiographie 1118 66.2.4 Thoraxröntgenaufnahme 1118 66.2.5 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie 1118 66.3 Verlauf und Therapie 1119 66.3.1 Natürlicher Verlauf 1119 66.3.2 Verlauf nach Operation 1119 I Inhaltsverzeichnis 67 Angeborene korrigierte Transposition der großen Arterien (G. Schumacher, M. Vogt) 1121 67.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie 1121 67.2 Klinik und Diagnostik 1121 67.2.1 Klassifikation 1121 67.2.2 Auskultation 1122 67.2.3 Elektrokardiogramm 1122 67.2.4 Echokardiographie 1122 67.2.5 Thoraxröntgenaufnahme 1122 67.2.6 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie 1122 67.3 Verlauf und Therapie 1122 67.3.1 Natürlicher Verlauf 1122 67.3.2 Verlauf nach Operation 1123 68 Singulärer Ventrikel/univentrikuläres Herz (G. Schumacher, M. Vogt) 1125 68.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie 1125 68.2 Klinik und Diagnostik 1126 68.2.1 Klinischer Befund 1126 68.2.2 Elektrokardiogramm 1126 68.2.3 Echokardiographie 1126 68.2.4 Thoraxröntgenaufnahme 1126 68.2.5 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie 1126 68.3 Verlauf und Therapie 1127 68.3.1 Natürlicher Verlauf 1127 68.3.2 Verlauf nach Operation 1127 69 Fehlursprung einer Koronararterie aus der Pulmonalarterie (G. Schumacher, M.Vogt) 1129 69.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie 1129 69.2 Klinik und Diagnostik 1129 69.2.1 Auskultation 1129 69.2.2 Elektrokardiogramm 1130 69.2.3 Echokardiographie 1130 69.2.4 Thoraxröntgenaufnahme 1130 69.2.5 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie 1130 69.3 Verlauf und Therapie 1130 69.3.1 Natürlicher Verlauf 1130 69.3.2 Verlauf nach Operation 1130 Weiterführende Literatur zu Sektion IX (Kap. 56 69) 1130 Sektion X Erworbene Herzklappenfehler 70 Mitralstenose (A. Franke, P. Hanrath) 1135 70.1 Ätiologie und pathologische Anatomie 1135 70.2 Pathophysiologie 1135 70.2.1 Klappenöffnungsfläche und Klassifikation 1135 70.2.2 Pulmonale Druckerhöhung 1136 70.2.3 Pulmonalvaskuläre Erkrankung 1136 70.2.4 Lungenödem und Tachykardie 1136 70.2.5 Linksventrikuläre Funktion 1136 Inhaltsverzeichnis XLVII 70.2.6 Rechtsventrikuläre Funktion 1136 70.3 Klinik 1137 70.4 Diagnostik 1137 70.4.1 Körperliche Untersuchung 1137 70.4.2 Elektrokardiogramm 1137 70.4.3 Thoraxxöntgenaufnahme 1138 70.4.4 Echokardiographie 1138 70.4.5 Herzkatheteruntersuchung 1141 70.5 Prognose 1141 70.6 Therapie 1142 70.6.1 Medikamentöse Therapie 1142 70.6.2 Interventionelle und operative Therapie 1142 71 Mitralinsuffizienz (F.A. Flachskampf, P. Hanrath) 1145 71.1 Ätiologie und pathologische Anatomie 1145 71.1.1 Akute Mitralinsuffizienz 1145 71.1.2 Chronische Mitralinsuffizienz ; 1145 71.2 Pathophysiologie 1146 71.3 Klinik 1147 71.4 Diagnostik 1147 71.4.1 Körperliche Untersuchung 1147 71.4.2 Elektrokardiogramm 1148 70.4.3 Thoraxröntgenaufnahme 1148 71.4.4 Echokardiographie 1148 71.4.5 Herzkatheteruntersuchung 1149 71.5 Therapie 1150 71.5.1 Medikamentöse Therapie 1150 71.5.2 Operative Therapie 1150 71.5.3 Rekonstruktive Chirurgie 1151 71.6 Prognose 1151 72 Mitralklappenprolapssyndrom (P. Hanrath) 1153 72.1 Ätiologie und pathologische Anatomie 1153 72.2 Pathophysiologie 1153 72.3 Klinik 1154 72.4 Diagnostik 1154 72.4.1 Körperliche Untersuchung 1154 72.4.2 Elektrokardiogramm 1155 72.4.3 Thoraxröntgenaufnahme 1156 72.4.4 Echokardiographie 1156 72.4.5 Herzkatheteruntersuchung 1157 72.5 Therapie 1157 72.5.1 Medikamentöse Therapie 1158 72.5.2 Operative Therapie 1158 72.6 Prognose 1158 73 Aortenstenose (R. Hoffmann, P. Hanrath) 1161 73.1 Ätiologie und pathologische Anatomie 1161 III Inhaltsverzeichnis 73.1.1 Valvuläre Stenose 1161 73.1.2 Supravalvuläre Stenose 1162 73.1.3 Subvalvuläre Aortenstenose 1162 73.2 Pathophysiologie 1163 73.2.1 Klappenöffnungsfläche und Klassifikation 1163 73.2.2 Linksventrikuläre Hypertrophie 1163 73.2.3 Störung der Compliance 1163 73.2.4 Störung der Vorhofkontraktion 1163 73.3 Klinik 1163 73.3.1 Angina pectoris 1163 73.3.2 Linksherzinsuffizienz 1164 73 3 3 Synkope 1164 73.3.4 Plötzlicher Herztod 1164 73.3.5 Mikroembolisation 1164 73.4 Diagnostik 1164 73.4.1 Körperliche Untersuchung 1164 73.4.2 Elektrokardiogramm 1165 73.4.3 Thoraxröntgenaufnahme 1165 73.4.4 Echokardiographie 1165 73.4.5 Herzkatheteruntersuchung 1167 73.5 Therapie 1168 73.5.1 Medikamentöse Therapie 1168 73.5.2 Operative Therapie 1169 73.6 Prognose 1170 74 Aorteninsuffizienz (C. Stellbrink, P. Hanrath) 1171 74.1 Ätiologie und pathologische Anatomie 1171 74.2 Pathophysiologie 1172 74.2.1 Chronische Aorteninsuffizienz 1172 74.2.2 Akute Aorteninsuffizienz 1173 74.3 Klinik 1173 74.4 Diagnostik 1174 74.4.1 Körperliche Untersuchung 1174 74.4.2 Elektrokardiogramm 1175 74.4.3 Thoraxröntgenaufnahme 1175 74.4.4 Echokardiographie 1176 74.4.5 Radionuklidventrikulographie 1177 74.4.6 Herzkatheteruntersuchung 1177 74.5 Therapie 1178 74.5.1 Medikamentöse Therapie 1178 74.5.2 Operative Therapie 1179 74.6 Prognose 1180 75 Trikuspidalklappenstenose (J. vom Dahl, P. Hanrath) 1181 75a Ätiologie und pathologische Anatomie 1181 75.2 Pathophysiologie 1181 75.3 Klinik 1182 75.4 Diagnostik 1182 Inhaltsverzeichnis XLIX 75.4.1 Körperliche Untersuchung 1182 75.4.2 Elektrokardiogramm 1183 75.4.3 Thoraxröntgenaufnahme 1183 75.4.4 Echokardiographie 1183 75.4.5 Herzkatheteruntersuchung 1183 75.5 Therapie 1184 75.5.1 Medikamentöse Therapie 1184 75.5.2 Operative Therapie 1184 75.6 Prognose 1184 76 Trikuspidalklappeninsuffizienz (J. vom Dahl, P. Hanrath) 1185 76.1 Ätiologie und pathologische Anatomie 1185 76.2 Pathophysiologie 1186 76.3 Klinik 1186 76.4 Diagnostik 1186 76.4.1 Körperliche Untersuchung 1186 76.4.2 Elektrokardiogramm 1187 76.4.3 Thoraxröntgenaufnahme 1187 76.4.4 Echokardiographie 1187 76.4.5 Herzkatheteruntersuchung 1188 76.5 Therapie 1189 76.5.1 Medikamentöse Therapie 1189 76.5.2 Operative Therapie 1189 76.6 Prognose 1190 77 Pulmonalklappenfehler (J. vom Dahl, P. Hanrath) 1191 77.1 Ätiologie und pathologische Anatomie 1191 77.2 Pathophysiologie 1191 77.3 Klinik 1191 77.4 Diagnostik 1192 77.4.1 Körperliche Untersuchung 1192 77.4.2 Elektrokardiogramm 1192 77.4.3 Thoraxröntgenaufnahme 1192 77.4.4 Echokardiographie 1192 77.4.5 Herzkatheteruntersuchung 1193 77.5 Therapie 1193 77.5.1 Medikamentöse Therapie 1193 77.5.2 Katheterintervention und operative Therapie 1194 77.6 Prognose 94 78 Prothetischer Herzklappenersatz (F.A. Flachskampf, P. Hanrath) 1195 78.1 Klappenprothesentypen 1195 78.1.1 Mechanische Klappenprothesen 1195 78.1.2 Biologische Klappenprothesen 1196 j 78.2 Auswahl des Prothesentyps 1198 t 78.3 Komplikationen 1199 j 78.3.1 Thrombose, Thrombembolie und Antikoagulation 1199 Inhaltsverzeichnis 78.3.2 Endokarditis 1199 78.3.3 Schwangerschaft 1199 78.3.4 Hohes Alter 1200 78.4 Nachsorgeuntersuchungen 1200 78.4.1 Verlaufskontrolle 1200 78.4.2 Körperliche Untersuchung 1200 78.4.3 Echokardiographie 1200 78.4.4 Laboruntersuchungen 1201 78.4.5 Magnetresonanztomographie 1201 Literatur zu Sektion X (Kap. 70 78) 1201 Sektion XI Spezielle Fragestellungen 79 Erkrankungen der thorakalen Aorta (DJ. Beuckelmann, P. Theissen) 1213 79.1 Die normale Aorta 1213 79.2 Thorakale Aortenaneurysmen 1213 79.3 Akutes, disseziierendes Aortenaneurysma 1213 79.3.1 Klassifikation 1214 79.3.2 Ätiologie und Pathogenese 1214 79.3.3 Klinische Symptomatik 1215 79.3.4 Diagnostik 1215 79 3 5 Therapie 1221 79.3.6 Prognose 1222 79.4 Chronisches thorakales Aortenaneurysma 1222 79.4.1 Ätiologie und Pathogenese 1222 79.4.2 Klinik 1223 79.4.3 Diagnostik 1223 79.4.4 Therapie 1224 79.4.5 Prognose 1225 79.5 Entzündliche Erkrankungen der Aorta 1226 79.5.1 Syphilitische Aortitis 1226 79.5.2 Takayasu Syndrom 1227 79.5.3 Aortale Atherome 1227 Literatur 1228 80 Kardiale und perikardiale Tumoren (U.C. Hoppe, E. Erdmann) 1231 80.1 Primäre benigne Tumoren 1231 80.1.1 Myxome 1231 80.1.2 Nichtmyxomatöse Tumoren 1232 80.2 Primäre maligne Tumoren 1232 80.3 Sekundäre maligne Tumoren 1233 80.3.1 Ätiologie 1234 80.3.2 Klinik 1234 80.3.3 Lokalisationen 1234 80.4 Symptomatik 1234 80.4.1 Allgemeinsymptome 1234 80.4.2 Embolien 1235 80.4.3 Kardiale Symptome 1235 80.5 Klinik 1236 80.5.1 Allgemeinbefund 1236 Inhaltsverzeichnis Ll 80.5.2 Kardiale Auskultation 1236 80.6 Diagnostik 1236 80.6.1 Laborbefunde 1236 80.6.2 Elektrokardiogramm 1236 80.6.3 Thoraxröntgenaufnahme 1237 80.6.4 Echokardiographie 1237 80.6.5 Computer und Magnetresonanztomographie 1237 80.6.6 Herzkatheteruntersuchung 1238 80.6.7 Histologische Tumorklassifikation 1238 80.7 Therapie und Prognose 1239 80.7.1 Benigne Herztumoren 1239 80.7.2 Maligne Herztumoren 1239 Literatur 1240 81 Schwangerschaft und Herzerkrankungen (M. Böhm) 1241 81.1 Gefährdung durch Herzerkrankungen während der Schwangerschaft 1241 81.1.1 Manifestation einer Herzerkrankung durch Schwangerschaft 1241 81.1.2 Verschlimmerung von Herzerkrankungen 1242 81.1.3 Durch Schwangerschaft verursachte Herz Kreislauf Erkrankungen 1242 81.1.4 Vererbbarkeit angeborener Vitien 1242 81.2 Physiologie des Herz Kreislauf Systems während Schwangerschaft und Geburt .. 1242 81.2.1 Blutvolumen 1242 81.2.2 Herzauswurfleistung 1243 81.2.3 Herzfrequenz und Schlagvolumen 1243 81.2.4 Blutdruck und peripherer Widerstand 1244 81.2.5 Veränderungen während der Entbindung 1244 81.2.6 Schnittentbindung 1244 81.2.7 Postpartale Phase 1244 81.3 Diagnostik 1245 81.3.1 Körperliche Untersuchung 1245 81.3.2 Elektrokardiogramm 1245 81.3.3 Echokardiographie 1245 81.3.4 Thoraxröntgenaufnahme 1245 81.3.5 Herzkatheteruntersuchung 1246 81.3.6 Radionuklidventrikulographie 1246 81.4 Herzerkrankungen in der Schwangerschaft 1246 81.4.1 Angeborene Herzklappenvitien 1246 81.4.2 Erworbene Herzklappenvitien 1248 81.4.3 Kardiomyopathie 1248 81.4.4 Koronare Herzkrankheit 1249 81.4.5 Arrhythmien 1249 81.4.6 Primär pulmonale Hypertonie 1250 81.5 Medikamentöse Therapie 1250 81.5.1 Antikoagulation 1250 81.5.2 Antibiotikaprophylaxe 1251 81.5.3 Hypertoniebehandlung 1251 81.5.4 Antiarrhythmische Therapie 1254 81.5.5 Herzglykoside 1255 81.5.6 Grundsätze zur kardiovaskulären Arzneimitteltherapie in Schwangerschaft und Stillzeit 1255 81.6 Herzchirurgie 1256 : Literatur 1257 I Inhaltsverzeichnis 82 Das Herz im Alter (M. Böhm) 1259 82.1 Alterungsprozeß und körperliche Belastbarkeit 1259 82.2 Morphologische Veränderungen 1260 82.3 Funktionsveränderungen 1261 82.3.1 Kontraktiler Apparat und elektromechanische Kopplung 1261 82.3.2 Autonome Regulation der Kontraktilität 1263 82.4 Herz Kreislauf Regulation im Alter unter Belastung 1266 82.4.1 Sauerstoffaufnahme 1266 82.4.2 Herzauswurfleistung 1266 82.4.3 Frank Starling Mechanismus 1267 82.5 Herz Kreislauf Erkrankungen im Alter 1268 82.5.1 Koronare Herzkrankheit (KHK) 1268 82.5.2 Akuter Myokardinfarkt 1268 82.5.3 Arrhythmien 1269 82.5.4 Herzklappenerkrankungen 1269 82.5.5 Arterielle Hypertonie 1270 82.5.6 Risikofaktorenkontrolle 1271 82.6 Das Altersherz als Krankheitsbegriff 1271 Literatur 1271 83 Kardiale perioperative Risikobeurteilung (M. Böhm) 1273 83.1 Voraussetzungen 1273 83.1.1 Morbidität und Mortalität 1273 83.1.2 Ökonomische Gesichtspunkte 1274 83.1.3 Risikobeurteilung 1274 83.1.4 Kardiale Komplikationen 1276 83.2 Pathophysiologie des operativen Eingriffs 1277 83.2.1 Der operative Eingriff 1277 83.2.2 Herz Kreislauf Wirkungen der Narkose 1278 83.3 Perioperatives Risiko bei koronarer Herzkrankheit und Myokardinfarkt 1284 83.3.1 Pathophysiologie perioperativer Ischämien 1284 83.3.2 Diagnostik 1286 83.3.3 Therapie 1289 83.3.4 Risikobewertung 1291 83.4 Perioperatives Risiko bei Herzklappenvitien 1293 83.4.1 Aortenstenose 1293 83.4.2 Aorteninsuffizienz 1293 83.4.3 Mitralstenose 1294 83.4.4 Mitralinsuffizienz 1294 83.5 Perioperatives Risiko bei Herzinsuffizienz 1294 83.6 Perioperatives Risiko bei Arrhythmien 1294 83.6.1 Vorhofflimmern und flattern 1295 83.6.2 Tachykardien 1296 83.6.3 Blockbilder 1296 83.7 Perioperatives Risiko bei Hypertonie 1296 83.7.1 Risiko der Vorbehandlung 1296 83.7.2 Perioperative Komplikationen 1296 83.8 Perioperatives Risiko bei Hypotonie 1297 Inhaltsverzeichnis un 83.9 Präoperative Optimierung und Fortführung von Therapien 1297 83.9.1 ß Rezeptorenblocker 1297 83.9.2 Nitrate und Kalziumantagonisten 1297 83.9.3 Trizyklische Antidepressiva und Monoaminooxidasehemmer 1298 83.9.4 Herzglykoside 1298 83.9.5 ACE Hemmer, Diuretika 1298 83.10 Besondere Probleme 1298 83.10.1 Endokarditisprophylaxe 1298 83.10.2 Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung 1299 83.10.3 Schrittmachertherapie 1301 83.11 Schlußfolgerung 1302 Literatur 1302 84 Kardiales Trauma (U.C. Hoppe, E. Erdmann) 1305 84.1 Ätiologie und Pathogenese 1305 84.1.1 Penetrierende Verletzungen 1305 84.1.2 Stumpfe Verletzungen 1305 84.2 Morphologie und Symptomatik 1306 84.2.1 Perikard 1306 84.2.2 Myokard 1307 84.2.3 Koronargefäße 1307 84.2.4 Herzklappenapparat 1308 84.3 Klinik 1308 84.3.1 Inspektion und Palpitation 1308 84.3.2 Auskultation 1309 84.4 Diagnostik 1309 84.4.1 Elektrokardiogramm 1309 84.4.2 Laborparameter 1309 84.4.3 Thoraxröntgenaufnahme 1310 84.4.4 Echokardiographie 1310 84.4.5 Herzkatheter 1310 84.4.6 Szintigraphie 1310 84.4.7 Computer/Magnetresonanztomographie 1310 84.5 Therapie 1310 84.5.1 Penetrierende Verletzungen 1310 84.5.2 Stumpfe Verletzungen 1310 84.6 Verlauf und Prognose 1311 84.6.1 Letalität 1311 84.6.2 Folgestörungen 1311 84.6.3 Gutachterliche Aspekte 1311 84.7 Elektrotrauma 1312 84.7.1 Blitzschlag 1312 84.7.2 Elektrounfälle in Haushalt und Beruf 1312 Literatur 1313 85 Funktionelle Herzbeschwerden (G. Nickenig, E. Erdmann) 1315 85.1 Definition 1315 85.2 Funktionelle Herzbeschwerden bei somatischer Grunderkrankung 1315 85.2.1 Mitralklappenprolaps 1315 85.2.2 Syndrom X • 1317 85.2.3 Koronare Herzerkrankung (KHK) 1318 Inhaltsverzeichnis 85.3 Funktionelle Herzbeschwerden bei extrakardialen Erkrankungen 1318 85.4 Funktionelle Herzbeschwerden ohne somatische Grunderkrankung 1318 85.4.1 Definition 1318 85.4.2 Symptomatik 1319 85.4.3 Epidemiologie 1319 85.4.4 Ätiologie und Pathogenese 1320 85.4.5 Diagnostik 1320 85.4.6 Therapie 1321 85.4.7 Prognose 1322 Literatur 1322 86 Seltene Herzerkrankungen (R.H.G. Schwinger) 1325 86.1 Seltene kardiale Mitbeteiligung bei Infektionserkrankungen 1325 86.1.1 Morbus Weil 1325 86.1.2 Lyme Karditis 1325 86.1.3 Syphilis 1326 86.1.4 Morbus Whipple 1326 86.1.5 Pilzinfektionen 1327 86.1.6 Chagas Erkrankung 1327 86.1.7 Echinokokkosen 1327 86.1.8 Malaria 1328 86.2 Toxische Myokard bzw. Perikardbeteiligung 1328 86.2.1 Toxische Myokarditis 1328 86.2.2 Urämische Perikarditis 1328 86.3 Seltene spezifische Kardiomyopathien 1329 86.3.1 Kawasaki Erkrankung 1329 86.4 Kardiale Manifestation bei neurologischen Erkrankungen 1330 86.4.1 Guillain Barre Syndrom 1330 86.4.2 Friedreich Ataxie 1331 86.4.3 Myasthenia gravis 1331 86.4.4 Duchenne Muskeldystrophie 1331 86.4.5 Myotone Muskeldystrophie 1332 86.4.6 Kearns Sayre Syndrom 1332 86.5 Seltene angeborene Syndrome mit kardialer Beteiligung 1333 86.5.1 Holt Oram Syndrom 1333 86.5.2 Ellis van Crefeld Syndrom 1333 86.5.3 Kartagener Syndrom 1333 86.5.4 Leopard Syndrom 1333 86.5.5 TAR Syndrom 1333 86.5.6 Rubinstein Taybi Syndrom 1334 86.5.7 DiGeorge Syndrom 1334 86.5.8 Ehlers Danlos Syndrom 1334 Literatur 1334 87 Herztransplantation (W. von Scheidt) 1337 87.1 Entwicklung, Stellenwert, Indikation und Risiken 1337 87.1.1 Überlebensrate 1338 87.1.2 Risiken 1338 87.1.3 Indikation 1338 87.1.4 Prognose 1339 87.1.5 Kontraindikationen 1341 87.2 Vorbereitung und Wartezeit 1341 87.2.1 Voruntersuchungen 1341 Inhaltsverzeichnis LV 87.2.2 Patientenaufklärung 1342 87.2.3 Organallokation 1342 87.2.4 Wartezeit 1342 87.3 Organgewinnung, Spenderkriterien und Operationstechnik 1342 87.3.1 Gesetzliche Voraussetzungen der Organgewinnung 1342 87.3.2 Spenderkriterien 1343 87.3.3 Operationstechnik 1343 87.3.4 Primäres Transplantatversagen 1344 87.4 Funktion des transplantierten Herzens 1344 87.4.1 Physiologie der Denervation 1344 87.4.2 Reinnervation 1346 87.4.3 Myokardfunktion nach Transplantation 1346 87.4.4 Lebensqualität nach Herztransplantation 1348 87.5 Immunsuppression 1348 87.5.1 Cydosporin A 1349 87.5.2 Azathioprin 1350 87.5.3 Kortikoide 1350 87.5.4 Tacrolimus 1350 87.5.5 Mycophenolat Mofetil 1350 87.5.6 Rapamycin 1351 87.5.7 Induktionstherapie 1351 87.5.8 Weitere Formen der Immunsuppression 1351 87.6 Abstoßungsreaktionen 1351 87.6.1 Zelluläre, myokardiale Abstoßung 1352 87.6.2 Humorale Abstoßung 1354 87.6.3 Hyperakute Abstoßung 1355 87.7 Infektionen 1355 87.7.1 Infektionsrisiko und Letalität 1355 87.7.2 Zeitpunkt der Infektion 1355 87.7.3 Infektionsursachen 1356 87.7.4 Zytomegalievirusinfektion 1356 87.7.5 Weitere Infektionen 1356 87.7.6 Infektionsprophylaxe 1356 87.8 Transplantatvaskulopathie 1357 87.8.1 Bedeutung und Häufigkeit 1357 87.8.2 Ätiopathogenese 1358 87.8.3 Diagnostik 1361 87.8.4 Prävention und Therapie 1364 87.9 Transplantationsassoziierte arterielle Hypertonie 1366 87.9.1 Cyclosporin A Wirkung 1366 87.9.2 Kardiale Denervation 1367 87.9.3 Therapie 1367 87.10 Weitere immunsuppressionsassoziierte Erkrankungen 1367 87.10.1 Neoplasien 1367 87.10.2 Osteoporose 1368 87.10.3 Hyperlipoproteinämie 1368 87.10.4 Niereninsuffizienz 1368 ! 87.10.5 Sonstige Erkrankungen 1368 j Literatur 1368 i Inhaltsverzeichnis Sektion XII Begutachtung und ökonomische Aspekte in der Kardiologie 88 Begutachtung in der Kardiologie (CA. Schneider, F.M. Baer) 1377 88.1 Rechtsgrundlagen der gutachterlichen Tätigkeit 1377 88.2 Aufgaben und Pflichten des Gutachters 1378 88.3 Mitwirkungspflicht des Leistungsberechtigten 1378 88.4 Sozialversicherungsspezifische Grundbegriffe der gutachterlichen Tätigkeit 1379 88.4.1 Arbeitsunfähigkeit 1379 88.4.2 Berufsunfähigkeit und Erwerbsunfähigkeit 1379 88.4.3 Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) 1380 88.4.4 Grad der Behinderung (GdB) 1380 88.5 Gesamtminderung der Erwerbsfähigkeit/Grad der Behinderung 1380 88.6 Schwerbehinderung 1382 88.7 Kausalitätsbegriff in Unfallversicherung und sozialem Entschädigungsrecht 1382 88.8 Form und Inhalt des kardiologischen Gutachtens 1383 88.9 Gutachterliche kardiologische Untersuchung 1383 88.9.1 Anamnese 1383 88.9.2 Klinische Befunderhebung 1384 88.9.3 Apparative Befunderhebung 1385 88.10 Beurteilung 1387 Literatur 1387 89 Ökonomische Aspekte in der Kardiologie (B. Hinzpeter, G. Klever Deichert, K.W. Lauterbach) 1389 89.1 Gesundheitsökonomische Analysen eine Einführung 1389 89.1.1 Grundtypen ökonomischer Evaluationsverfahren 1389 89.2 ökonomische Aspekte der koronaren Herzkrankheit in Deutschland 1390 89.2.1 Bedeutung der koronaren Herzkrankheit 1390 89.2.2 Krankheitskostenanalyse der koronaren Herzkrankheit 1390 89.2.3 Ergebnisse 1392 89.3 Kosten Nutzen Analyse der Sekundärprävention 1392 89.3.1 Rolle der Prävention 1392 89.3.2 Methodische Grundlagen der Kosten Nutzen Analyse 1393 89.3.3 Berechnung der Beitragsverluste, Mehr und Minderausgaben 1393 89.3.4 Ergebnisse: Kosten Nutzen Analyse für die Altersgruppe der 45 bis 65jährigen... 1394 89.4 Zusammenfassende Bewertung ökonomischer Aspekte 1394 Literatur 1395 Anhang Zeittafel zur Geschichte der Kardiologie 1399 Sachverzeichnis 1403
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