Die Steuerung der ambulanten ärztlichen Versorgung im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung eine vergleichende Untersuchung des deutschen und des belgischen Rechts
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| 1. Verfasser: | |
|---|---|
| Format: | Abschlussarbeit Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Baden-Baden
Nomos-Verl.-Ges.
2000
|
| Ausgabe: | 1. Aufl. |
| Schriftenreihe: | Max-Planck-Institut für Ausländisches und Internationales Sozialrecht <München>: Studien aus dem Max-Planck-Institut für Ausländisches und Internationales Sozialrecht
21 |
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| Online-Zugang: | Inhaltsverzeichnis |
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Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis 33
Vorwort 39
TEIL 1: EINLEITUNG UND SACHPROBLEM
1. KAPITEL: Einleitung 41
1. Abschnitt: Ziel und Gegenstand der Untersuchung 41
A. Das Ziel der Untersuchung 41
B. Der Gegenstand der Untersuchung 43
I. Steuerung als Gegenstand rechtswissenschaftlicher Untersuchung 44
1. Der Begriff Steuerung 44
2. Formen rechtlicher Steuerung 45
3. Grenzen rechtlicher Steuerung 46
II. Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung 47
1. Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung als Teil des
Rechts der sozialen Sicherheit 47
a) Sozialrecht und Recht der sozialen Sicherheit 47
b) Der pragmatische und der formelle Begriff des Rechts der
sozialen Sicherheit 47
c) Der offene Begriff des Rechts der sozialen Sicherheit 49
d) Die Funktion sozialer Sicherheit 49
2. Das soziale Risiko „Krankheit 50
a) Krankheit - ein komplexer Lebenssachverhalt und ein
semantisch offener Begriff 50
b) Die normative Konzeption sozialer Sicherheit 53
c) Soziale Risiken als Schadenstatbestände 54
d) Krankheit als Ausnahme von der Grundannahme
sozialer Sicherheit 56
aa) Die historische Entwicklung 56
bb) Die Grundstruktur des sozialen Risikos Krankheit 57
(1.) Einkommensausfall als Folge von Krankheit 57
(2.) Sonderbedarfe als Folge von Krankheit 57
(3.) Die Folgen von Krankheit im Unterhaltsverband 57
e) Ergebnis 58
3. Soziale Gesundheitssicherungssysteme 58
a) Gesundheitssysteme und Gesundheitssicherungssysteme 59
b) Nationaler Gesundheitsdienst und Gesetzliche Krankenver¬
sicherung als Grundtypen von Gesundheitssicherungssystemen 60
c) Wesentliche Unterscheidungskriterien von Nationalem
Gesundheitsdienst und gesetzlicher Krankenversicherung 61
aa) Internalisierung versus Externalisierung 61
5
Inhaltsverzeichnis
bb) Funktionstrennung versus Identität von Leistungsträgern und
Leistungserbringern 62
cc) Universalismus versus gruppenspezifische Sicherung 63
dd) Situations- versus vorsorgebezogene Sicherung 63
d) Ergebnis 64
4. Das Kassenarztrecht 64
5. Die Einbeziehung weiterer Rechtsgebiete 65
III. Die ambulante ärztliche Versorgung 65
1. Die Schlüsselrolle der Ärzte im Gesundheitswesen 65
2. Eingrenzungen des Untersuchungsgegenstandes 66
2. Abschnitt: Methode undAußau der Untersuchung 67
A. Die Methode 67
I. Die Bedeutung des Rechtsvergleichs 67
II. Die Sozialrechtsvergleichung 67
1. Die Auswahl der Vergleichsrechtsordnungen 68
2. Das Sachproblem als tertium comparationis des Sozial¬
rechtsvergleichs 69
B. Der Gang der Untersuchung 69
2. KAPITEL: Das Sachproblem 70
1. Abschnitt: Die gesetzliche Krankenversicherung als Antwort auf die
soziale Frage der Medizin 70
A. Herausforderungen der modernen Medizin für Staat und Gesellschaft 70
I. Die Sicherung der Unbedenklichkeit des medizinischen
Versorgungsangebots 71
II. Die Sicherung des allgemeinen Zugangs zur medizinischen
Versorgung 73
1. Ungleiche Allokation durch den Markt 73
2. Begrenzte Wirksamkeit privater Sicherungsformen 74
B. Die sozialstaatliche Antwort auf die soziale Frage der Medizin 75
I. Die historische Entwicklung 75
II. Die Grundstruktur des belgischen und des deutschen
Rrankenversicherungssysterns 77
1. Die gesetzliche Krankenversicherung als Sozialversicherung 78
a) Das Versicherungsprinzip 78
b) Die Versicherungspflicht 78
aa) Deutschland 79
bb) Belgien 80
c) Das Solidaritätsprinzip 82
d) Die Beitragsfinanzierung 83
aa) Deutschland 83
bb) Belgien 83
2. Die Organisationsstruktur 84
a) Deutschland 85
6
Inhaltsverzeichnis
b) Belgien 85
3. Die Leistungen 87
a) Einkommensersatzleistungen 87
aa) Deutschland 87
bb) Belgien 87
b) Leistungen zur Deckung von Sonderbedarfen 87
aa) Deutschland 87
bb) Belgien 88
4. Die Trennung von Finanzierung und Leistungserbringung 88
2. Abschnitt: Die Grenzen der sozialen Sicherheit 90
A. Steigende Ausgaben für die medizinische Versorgung 90
B. Die Begrenztheit der kollektiven Mittel 91
C. Das systemimmanente Steuerungsdefizit der gesetzlichen
Krankenversicherung 92
I. Das Modell der Marktsteuerung 92
II. Der Wegfall des Kosteninteresses des Patienten 92
III. Nachfragesteuerung durch den Arzt 93
1. Die Erweiterung der Funktionen des Arztes und die Involvie-
rung der Interessen Dritter in die Arzt-Patient-Beziehung 93
2. Der kooperative Charakter ärztlicher Leistung 94
3. Die Asymmetrie der Arzt-Patient-Beziehung 95
4. Angebotsinduzierte Nachfrage 95
3. Abschnitt: Der sozialstaatliche Interessenausgleich als Steuerungsaufgabe
des Rechts der Gesetzlichen Krankenversicherung 96
A. Die Notwendigkeit des Interessenausgleichs als Folge der sozialstaat¬
lichen Intervention 96
B. Die Komplexität des Steuerungsgegenstands 97
I. Die Vielfalt der Erscheinungsformen der medizinischen Versorgung 97
II. Die Natur der ärztlichen Leistung 98
1. Die ärztliche Leistung als personale Dienstleistung 98
2. Die ärztliche Leistung als medizinische Dienstleistung 99
a) Der Stand der medizinischen Wissenschaft 99
b) Die Diskrepanz zwischen medizinischem Modell und der
konkreten Behandlungssituation 99
c) Die Entscheidungsspielräume des Arztes 100
C. Die rechtlichen Rahmenbedingungen staatlicher Steuerung 101
I. Die Pfadabhängigkeit von Steuerungsentscheidungen 101
II. Die Maßstäbe des Völkerrechts 101
III. Die Maßstäbe des Rechts der Europäischen Gemeinschaft 103
1. Kompetenzen der Europäischen Gemeinschaft im Bereich
der Gesundheits(sicherungs)systeme 104
2. Die europäische Marktordnung 105
a) Positive Integration 105
7
Inhaltsverzeichnis
b) Negative Integration und Wettbewerbsrecht 106
IV. Vorfindliche Ordnungsentscheidungen 107
D. Konkretisierung der Untersuchungsfragen 109
TEIL 2: LANDESBERICHT DEUTSCHLAND
1. KAPITEL: Die historische Entwicklung der Steuerung der ambulanten
ärztlichen Versorgung im Recht der gesetzlichen
Krankenversicherung 111
1. Abschnitt: Die Entwicklung des Kassenarztrechts vom Gesetz betreffend
die Krankenversicherung der Arbeiter (KVG) von 1883 bis zu
den Notverordnungen der 30er Jahre 111
A. Die Situation auf dem Markt für ärztliche Dienstleistungen bei
Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung 112
I. Private Formen der Krankenversicherung und erste gesetzliche
Regelungen der Pflichtversicherung 112
II. Medikalisierung und Professionalisierung 113
B. Die Grundstrukturen des durch das KVG eingeführten Systems der
gesetzlichen Krankenversicherung 114
C. Die Beziehungen zwischen Ärzten und Krankenkassen 116
D. Die Reichsversicherungsordnung 117
E. Das Berliner Abkommen vom 23.12.1913 118
F. Die Verordnung über Ärzte und Krankenkassen vom 30.10.1923 119
G. Die Notverordnungen der 30er Jahre 121
I. Die Notverordnung vom 26.7.1930 121
II. Die vierte Notverordnung vom 8.12.1931 und ihre
Ausführungsverordnungen 122
1. Die Bildung Kassenärztlicher Vereinigungen 122
2. Die kassenarztrechtlichen Kollektivverträge 123
3. Zulassung und Einzelvertrag 124
4. Das Vergütungssystem 124
5. Die gemeinsame Selbstverwaltung 125
2. Abschnitt: Das Kassenarztrecht unter dem nationalsozialistischen Regime 125
3. Abschnitt: Die Entwicklung in der Nachkriegszeit 127
4. Abschnitt: Das Gesetz über das Kassenarztrecht 129
5. Abschnitt: Die Entwicklung des Kassenarztrechts seit Mitte der 70er Jahre 130
A. Die Entwicklung des Zulassungsrechts 131
B. Die Entwicklung des Vergütungsrechts 132
6. Abschnitt: Das Gesundheitsreformgesetz von 1989 133
7. Abschnitt: Die Rechtsvereinheitlichung im ärztlichen Berufsrecht und
Kassenarztrecht bei der Wiedervereinigung Deutschlands 134
A. Die Grundsätze der Rechtsvereinheitlichung nach dem Einigungsvertrag 134
8
Inhaltsverzeichnis
B. Die Bedeutung der Rechtsvereinheitlichung für den Bereich des Arzt-
und Kassenarztrechts 135
I. Das Arztrecht 135
II. Das Kassenarztrecht 136
8. Abschnitt: Das Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 136
9. Abschnitt: Die dritte Stufe der Gesundheitsreform 138
10. Abschnitt: Auf dem Weg zur Gesundheitsreform 2000 141
2. KAPITEL: Die Verortung des Kassenarztrechts in der Gesamtrechtsordnung 142
1. Abschnitt: Die verfassungsrechtlichen Vorgaben für die rechtliche Steuerung
der ambulanten ärztlichen Versorgung 142
A. Formale Rahmenbedingungen 143
I. Die Gesetzgebungszuständigkeit 143
II. Die Verwaltungszuständigkeit 144
III. Verfassungsrechtliche Organisationsvorgaben 144
IV. Der Rechtsschutz gegen staatliche Steuerungsakte 145
B. Materiale Rahmenbedingungen 145
I. Das Sozialstaatsprinzip 146
II. Die ärztliche Berufsfreiheit 147
1. Der Eingriff in den Schutzbereich der Berufsfreiheit 148
2. Die Verhältnismäßigkeit des Eingriffs 149
III. Der Schutz der Patientenrechte 150
2. Abschnitt: Das Kassenarztrecht als Teil des Arztrechts 150
A. Das ärztliche Berufsrecht 152
I. Die Regelung des Berufszugangs 152
II. Die Regelung der Berufsausübung 153
1. Die Delegation von Normsetzungskompetenzen auf die
Ärztekammern 153
2. Das ärztliche Standesrecht 153
III. Das Verhältnis zum Kassenarztrecht 155
B. Arzthaftungsrecht und Strafrecht 155
I. Arzthaftungsrecht 155
II. Strafrecht 156
III. Das Verhältnis zum Kassenarztrecht 157
C. Das Kassenarztrecht als Teil des Rechts der gesetzlichen Krankenver¬
sicherung 158
I. Das 5. Buch des Sozialgesetzbuchs als wichtigste Rechtsquelle
des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung 158
1. Das SGB V als Teil des Sozialgesetzbuchs 158
2. Die Rechtsgrundlagen der Steuerung ärztlicher Leistung im
SGBV 159
a) Das Leistungserbringungsrecht 159
b) Das Leistungsrecht 160
9
Inhaltsverzeichnis
II. Untergesetzliches staatliches Recht 161
1. Rechtsverordnungen der Exekutive 161
2. Das autonome Recht der Selbstverwaltungskörperschaften der
gesetzlichen Krankenversicherung 162
3. KAPITEL: Das Steuerungssystem 162
/. Abschnitt: Die Mehrstufigkeit des Steuerungssystems der gesetzlichen
Krankenversicherung 162
A. Die Selbstverwaltung durch autonome Träger der gesetzlichen
Krankenversicherung 163
I. Die Selbstverwaltung als Organisationsprinzip der gesetzlichen
Krankenversicherung 163
1. Der juristische Selbstverwaltungsbegriff 163
2. Die Bedeutung der Selbstverwaltung im Steuerungssystem
der gesetzlichen Krankenversicherung 164
II. Die Krankenkassen 165
1. Körperschaften des öffentlichen Rechts 165
2. Institutioneller Pluralismus 166
3. Die innere Organisation 166
a) Die Grundstruktur 166
b) Besonderheiten der Organisationsstruktur 167
4. Die Betroffenenbeteiligung 168
5. Eigenverantwortliche Wahrnehmung gesetzlich zugewiesener
Aufgaben der Daseinsvorsorge 169
a) Aufgaben 169
b) Befugnisse, insbesondere Rechtsetzungsbefugnisse 169
6. Die staatliche Aufsicht als Pendant der Selbstverwaltung 170
a) Die Rechtsaufsicht 170
b) Die Aufsichtsmittel 170
III. Die Verbände der Krankenkassen 171
1. Landes-und Bundesverbände 171
2. Die Selbstverwaltung der Landes-und Bundesverbände 172
a) Die Selbstverwaltungsorgane 172
b) Die Aufgaben 172
c) Rechtsetzung durch die Landes-und Bundesverbände 173
3. Die Bedeutung der Verbandsbildung 173
B. Die kassenärztliche Selbstverwaltung 174
I. Die Kassenärztlichen Vereinigungen 174
1. Errichtung 174
2. Öffentlich-rechtliche Körperschaften mit Selbstverwaltung 175
3. Die innere Organisation 175
4. Rechtsetzungsbefugnisse 176
a) Formelle und materielle Satzungen 176
b) Der Honorarverteilungsmaßstab 176
10
Inhaltsverzeichnis
II. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung 176
C. Die gemeinsame Selbstverwaltung 177
I. Die rechtlichen Grundlagen 177
II. Die Organe der gemeinsamen Selbstverwaltung 177
1. Die Landes- und Bundesausschüsse der Ärzte und
Krankenkassen 178
2. Die Zulassungs-und Berufungsausschüsse 178
3. Die Schiedsämter 179
4. Der Bewertungsausschuß 180
5. Die Prüfungs-und Beschwerdeausschüsse 180
III. Die Rechtsetzungsbefugnisse der gemeinsamen Selbstverwaltung 181
1. Verfassungsrechtliche Vorfragen 181
2. Die kassenärztlichen Kollektivverträge 182
a) Die Verträge auf der Bundesebene 182
b) Die Verträge auf der Landesebene 184
3. Die Richtlinien 185
a) Inhalt 185
b) Rechtsnatur 185
c) Verbindlichkeit 187
4. Das sonstige autonome Recht 188
IV. Die Bedeutung des Prinzips der gemeinsamen Selbstverwaltung
als Strukturprinzip des Steuerungssystems 189
D. Die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 190
2. Abschnitt: Die Rechtsbeziehungen im Kassenarztrecht 192
A. Das Rechtsverhältnis zwischen dem Versicherten und der Krankenkasse 192
I. Das Sozialrechtsverhältnis 192
II. Die Bedeutung des Sachleistungsprinzips 192
1. Die rechtlichen Grundlagen 192
2. Der Inhalt des Sachleistungsprinzips in Abgrenzung zum
Kostenerstattungsprinzip 193
3. Das Sachleistungsprinzip als Strukturprinzip des Steuerungs¬
systems 194
B. Das Rechtsverhältnis zwischen den Ärzten und den Krankenkassen 195
I. Das Prinzip der Selbständigkeit der Leistungserbringung 195
1. Die rechtlichen Grundlagen 195
2. Der Grundsatz der Selbständigkeit der ärztlichen Leistungs¬
erbringung als Strukturprinzip des Steuerungssystems 196
II. Die Kollektivierung der Rechtsbeziehungen 197
1. Befund und Bedeutung der Kollektivierung der Rechtsbe¬
ziehungen 197
2. Das Rechtsverhältnis Kassenarzt-Kassenärztliche Vereinigung 198
3. Die Rechtsbeziehungen zwischen den Kassenärztlichen
Vereinigungen und den Krankenkassen 199
11
Inhaltsverzeichnis
a) Der besondere Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen
Vereinigungen 199
b) Gewährübernahme gegenüber den Krankenkassen für eine
ordnungsgemäße kassenärztliche Versorgung 200
c) Die Vertretung der Rechte der Kassenärzte 200
d) Die Verpflichtung zur Bezahlung der Gesamtvergütung 200
e) Die Bestimmung der Modalitäten der Leistungserbringung
durch Verträge und Richtlinien 200
C. Das Rechtsverhältnis zwischen dem Vertragsarzt und dem Patienten 200
4. KAPITEL: Die Angebotssteuerung 202
1. Abschnitt: Die Steuerung des Zugangs zur Kassenarzttätigkeit 202
A. Das Kassenarztmonopol 202
I. Das Arztmonopol 203
II. Versorgung nur durch Vertragsärzte 204
B. Die Zulassung 204
I. Das Zulassungsverfahren 205
II. Die Zulassungsvoraussetzungen 205
1. Die Approbation 206
a) Deutsche oder EG-Staatsangehörige, staatenlose Ausländer 206
b) Die ärztliche Ausbildung 207
aa) Die Zulassung zum Medizinstudium 207
(1.) Die allgemeine Hochschulreife 207
(2.) Das besondere Zulassungsverfahren 207
bb) Das Studium der Medizin 209
cc) Die Tätigkeit als Arzt im Praktikum 210
dd) Reformbestrebungen 211
ee) Die Anerkennung ausländischer Studienabschlüsse 212
c) Keine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung
des ärztlichen Berufs 212
d) Keine Unfähigkeit oder Ungeeignetheit zur Ausübung des
ärztlichen Berufs 213
2. Die Weiterbildung 213
a) Die allgemeinmedizinische Weiterbildung 213
b) Die Weiterbildung in einem anderen Fachgebiet 214
3. Die Bedeutung der Anknüpfung der Zulassungsvorausset¬
zungen an berufsrechtliche Zugangsvoraussetzungen 215
4. Die Altersgrenze der Zulassung 215
III. Die Beendigung und die Entziehung der Zulassung 216
1. Die Beendigung der Zulassung 216
2. Die Entziehung der Zulassung 216
C. Die Ermächtigung 217
I. Rechtsnatur 217
II. Verfahren 217
12
Inhaltsverzeichnis
III. Voraussetzungen 218
1. Die Ermächtigung von Ärzten 218
2. Die Ermächtigung von ärztlich geleiteten Einrichtungen 218
D. Die Sonderregelungen für die neuen Bundesländer 219
2. Abschnitt: Die Bedarfsplanung 220
A. Die Aufstellung des Bedarfsplans 221
I. Das Verfahren 221
II. Der Inhalt 221
B. Die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen 222
I. Bei Unterversorgung 223
II. Bei Überversorgung 223
1. Die Neuregelung durch das Gesundheitsstrukturgesetz 223
2. Die Übergangsregelung 224
3. Erleichterung der Zugangsmöglichkeiten für junge Ärzte 225
4. Die Bedarfszulassung 225
C. Die Wirkungen der Bedarfsplanungsregelungen 226
D. Die Steuerung der Versorgung mit medizinisch-technischen Großgeräten 227
3. Abschnitt: Die Steuerung der Struktur des ärztlichen Versorgungsangebots 228
A. Die Formen der ärztlichen Berufsausübung 228
I. Die Einzelpraxis als Regelfall 228
II. Die Zusammenarbeit von Ärzten 228
1. Wachsendes Bedürfnis nach gemeinschaftlicher Praxisausübung 228
2. Aktuelle Entwicklungen der berufs- und zivilrechtlichen
Regelungen gemeinschaftlicher Praxisausübung 229
a) Die Zulässigkeit der Heilkunde-GmbH 229
b) Die Partnergesellschaft 230
c) Die krankenversicherungsrechtliche Zulässigkeit der
Leistungserbringung in Form der Heilkunde-GmbH oder der
Partnergesellschaft 230
3. Die Kooperationsformen des Kassenarztrechts 230
a) Die Praxisgemeinschaft 230
b) Die Gemeinschaftspraxis 231
c) Die Anstellung von Ärzten in Vertragsarztpraxen 232
B. Die fachliche Strukturierung des Angebots 232
I. Hausärztliche und fachärztliche Versorgung 232
1. Die Entwicklung des Steuerungsinstrumentariums 232
2. Die Abgrenzung der hausärztlichen und der fachärztlichen
Versorgung 233
a) Die hausärztliche Versorgung 234
aa) Der Inhalt der hausärztlichen Versorgung 234
bb) Die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung 234
b) Die fachärztliche Versorgung 235
13
Inhaltsverzeichnis
3. Die Flankierung der Aufspaltung in zwei Versorgungsarten
durch das Vergütungsrecht 235
4. Die Direktinanspruchnahme von Fachärzten 235
5. Die Wirkungen der Gliederung in die hausärztliche und
fachäxztliche Versorgung 236
II. Die Kooperation mit anderen Leistungserbringern des ambulanten
Sektors 237
C. Die Kooperation und Integration der verschiedenen Leistungssektoren
des Gesundheitswesens, insbesondere von ambulanter ärztlicher Versor¬
gung und stationärer Versorgung 238
I. Dreiseitige Verträge zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern
und Vertragsärzten 239
II. Stationäre Versorgung durch niedergelassene Ärzte (Belegarztsystem) 239
III. Praxiskliniken 240
IV. Das ambulante Operieren 240
V. Vernetzte Praxen 240
5. KAPITEL: Die Preissteuerung 242
1. Abschnitt: Das vertragsärztliche Vergütungssystem 243
A. Die erste Stufe des Honorierungsverfahrens: Die Vereinbarung der
Gesamtvergütung im Gesamtvertrag 244
I. Der Gesamtvertrag 244
1. Die Vertragsparteien 244
2. Der Inhalt des Gesamtvertrags 244
II. Das Schiedsverfahren bei NichtZustandekommen eines Gesamt¬
vertrags 245
III. Der Inhalt der Gesamtvergütung 246
IV. Die Bestandteile der Gesamtvergütung 247
1. Die Vergütungsformen 248
a) Die Vergütung nach Festbeträgen 248
b) Die Vergütung nach einer Kopfpauschale 248
c) Die Vergütung nach einer Fallpauschale 249
d) Die Vergütung nach Einzelleistungen 249
e) Die Vergütung nach modifizierten Vergütungsformen 250
2. Die Vergütungstarife 250
V. Rechtliche Grenzen der Gesamtvergütungsvereinbarung 250
1. Die gesetzliche Budgetierung 251
2. Die Empfehlung der Spitzenverbände 252
3. Gesetzliche Vorgaben für die Bestimmung der Gesamtvergütung 253
a) Angemessenheit der Vergütung 253
b) Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität 254
c) Weitere Bemessungskriterien 255
B. Der einheitliche Bewertungsmaßstab als Honorarordnung des Kassen¬
arztrechts 255
14
Inhaltsverzeichnis
I. Rechtsnormqualität des einheitlichen Bewertungsmaßstabes 255
II. Inhalt und Funktion des einheitlichen Bewertungsmaßstabs 255
1. Der Inhalt des einheitlichen Bewertungsmaßstabs 255
2. Die Steuerungsfunktion des einheitlichen Bewertungsmaßstabs 256
III. Die Reformen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs 257
1. Der gesetzliche Anpassungsauftrag 257
2. Die EBM-Reform von 1987 258
3. Die EBM-Reform von 1995 258
a) Die Ziele und die gesetzlichen Vorgaben 258
b) Die Neuregelungen 259
4. Die Auswirkungen der EBM-Reform 260
C. Die Verteilung der Gesamtvergütung 262
I. Übersicht 262
II. Der Honorarverteilungsmaßstab 262
1. Verfahren und Rechtsqualität 262
2. Der Inhalt 263
a) Pflicht- und Ermessensinhalte 263
b) Grundsätze der Gestaltung des Honorarverteilungsmaßstabs 264
c) Aktuelle Entwicklungen bei der Ausgestaltung der Honorar¬
verteilungsmaßstäbe 264
d) Die Bedeutung des Honorarverteilungsmaßstabes als
Steuerungsinstrument 265
3. Der Honorarbescheid 266
2. Abschnitt: Einzelne Instrumente der indirekten Steuerung durch
Vergütungsanreize 267
A. Die Steuerung der Menge der Laborleistungen 267
I. Der gesetzliche Auftrag 267
II. Die Reform der Laborleistungen 267
1. Die Leistungen des Allgemeinlabors 267
a) Praxisbudgets 267
b) Überweisungsverbote 268
c) Ausnahmen 268
2. Leistungen der Speziallabors 268
3. Umschichtung zugunsten der Hausärzte 268
III. Die Wirkung der Neustrukturierung der Honorierung der
Laborleistungen 269
B. Die Steuerung der Leistungsvermittlungsfunktion der Ärzte durch
Arznei- und Heilmittelbudgets und Richtgrößen 269
I. Die geschichtliche Entwicklung der Rechtsgrundlagen 269
II. Das Arznei- und Heilmittelbudget 270
III. Die Vereinbarung von Richtgrößen 271
IV. Die Bedeutung der Arznei- und Heilmittelbudgets und der
Richtgrößen als Steuerungsinstrumente 272
15
Inhaltsverzeichnis
1. Überdurchschnittliche Ausgabensteigerungen im
Arzneimittelsektor 272
2. Die Verteilung der Steuerungskompetenzen 273
3. Die Steuerungswirkungen 273
6. KAPITEL: Die direkte Steuerung der ärztlichen Leistung 275
1. Abschnitt: Normative Steuerung der ärztlichen Leistungserbringung 275
A. Die normativen Vorgaben für die ärztliche Leistungserbringung im
Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht * 275
I. Der Inhalt der vertragsärztlichen Versorgung 276
1. Die Leistungserbringung 276
a) Die ärztliche Behandlung 276
aa) Die Definition 276
bb) Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen 276
b) Weitere ärztliche Leistungen , 276
2. Die Leistungsvermittlung • ¦ 277
3. Die Dokumentationstätigk eit 278
II. Die gesetzliche Regelung der Leistungsansprüche der Versicherten 278
1. Die gesetzliche Beschreibung der Leistungsarten 278
2. Der gesetzliche Ausschluß von Leistungen 279
a) Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel 279
b) Die Positivliste gem. § 34 a SGB V a.F. 280
III. Die gesetzlichen Maßstäbe ärztlicher Leistung 281
1. Qualität, Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Humanität als
allgemeine Maßstäbe der Leistungsgewährung, -inanspruchnahme
und-erbringung 281
a) Das Regelungskonzept des SGB V 281
b) Die Bedeutung der Maßstäbe 282
IV. Die Ausfüllung der gesetzlichen Maßstäbe mit Hilfe untergesetzlicher
Normen 284
1. Die Übertragung von Normkonkretisierungsbefugnissen auf die
gemeinsame Selbstverwaltung 284
2. Die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Kranken¬
kassen 284
3. Die Bedeutung der Richtlinien als Steuerungsinstrumente
ärztlicher Leistung 285
B. Das Verhältnis des Leistungsrechts und des Leistungserbringungsrechts
bei der normativen Steuerung der ärztlichen Leistungserbringung 286
I. Die notwendige Kongruenz des Leistungsrechts und des
Leistungserbringungsrechts 286
II. Vorrang der institutionellen Steuerung vor der normativen Steuerung? 286
III. Die Integration von Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht 287
C. Der Anspruch auf Leistungen der Alternativmedizin 288
2. Abschnitt: Steuerung durch administrative Maßnahmen 290
16
Inhaltsverzeichnis
A. Steuerung unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit 290
I. Die Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische Richtigstellung 290
1. Die gesetzliche Regelung 290
2. Die Bedeutung der Abrechnungsprüfung als Steuerungsin¬
strument 291
II. Die Wirtschaftlichkeitskontrolle 291
1. Rechtsgrundlage 291
2. Das formelle Recht der Wirtschaftlichkeitsprüfung 292
a) Die Rechtsgrundlagen 292
b) Überblick über das Verwaltungsverfahren der Wirtschaftlich¬
keitsprüfung 292
c) Das Verfahren vor dem Prüfungsausschuß 293
d) Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuß 293
3. Das materielle Recht der Wirtschaftlichkeitsprüfung 294
a) Gegenstand 294
b) Prüftingsarten 295
c) Die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 295
aa) Die Wirtschaftlichkeitsprüfung 295
(1.) Die strenge Einzelfallprüfung 296
(2.) Die repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung 296
(3.) Die Prüfung nach Durchschnittswerten 297
(a) Vergleichsgruppen 298
(b) Vergleichsgrößen 298
(c) Vergleich im engeren Sinn 299
bb) Die Feststellung des unwirtschaftlichen Mehraufwands 301
cc) Die Feststellung der Honorarkürzung bzw. des Arzneikosten¬
regresses 301
dd) Disziplinarmaßnahmen bei permanenter Unwirtschaftlichkeit 301
4. Die Bedeutung der Wirtschaftlichkeitskontrolle als Steuerungs¬
instrument 302
III. Steuerung durch Information 302
1. Wirtschaftlichkeitsberatung 303
2. Preisvergleichsliste 303
B. Steuerung unter dem Gesichtspunkt der Qualität 303
I. Die Regelung der Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen
Versorgung in § 135 SGB V 305
1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 305
2. Qualitätssicherung bei bestimmten eingeführten Untersu¬
chungs- und Behandlungsmethoden 305
3. Verfahren der Qualitätssicherung 306
4. Qualitätsprüfung im Einzelfall 307
5. Qualitätssicherungsmaßnahmen beim ambulanten Operieren 308
II. Schadensregreß 308
17
Inhaltsverzeichnis
III. Die Bedeutung der gesetzlichen Instrumente der Sicherung der
Qualität der Leistungserbringung 309
TEIL 3: LANDESBERICHT BELGIEN
1. KAPITEL: Die historische Entwicklung der Steuerung ärztlicher Leistung
vor dem Hintergrund der Entwicklung der gesetzlichen
Krankenversicherung 311
1. Abschnitt: Die Phase der subventionierten Freiheit 311
2. Abschnitt: Die Phase des Aufbaus der Sozialversicherungen 314
A. Die Einführung eines allgemeinen Systems sozialer Sicherheit durch das
Beschlußgesetz vom 28.12.1944 315
B. Die Einführung einer Pflichtversicherung für den Krankheitsfall 316
3. Abschnitt: Die Phase des Ausbaus der gesetzlichen Krankenversicherung 318
A. Die Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung von 1945 bis
zum Wet Leburton 318
I. Die Konflikte zwischen den Krankenkassen 318
II. Die fehlende Einbindung der Ärzte 319
III. Erste Versuche zur Konsolidierung des Systems sozialer Sicherheit 320
B. Das Wet Leburton 321
I. Die wichtigsten Reformbestimmungen des Wet Leburton 321
1. Die Trennung der Krankheitskostenversicherung von der
Arbeitsunfähigkeits- und Invaliditätsversicherung 321
2. Die neue Finanzierungsstruktur 321
3. Die Einbindung der Ärzte durch Beteiligung an der Verwaltung
der gesetzlichen Krankenversicherung und durch das
Vertragssystem 322
II. Der „Ärztekrieg 323
C. Die goldenen 60er Jahre 324
I. Die Ausdehnung des Anwendungsbereichs der gesetzlichen
Krankenversicherung 325
II. Die Instabilität des Finanzierungssystems 325
III. Die Beziehungen zwischen den Krankenkassen und den Ärzten 326
D. Der Beginn der 70er Jahre 326
4. Abschnitt: Die Krise des Wohlfahrtsstaats 327
A. Die Programmgesetze 1975 - 1980 327
B. Die Krisengesetzgebung bis zum Ende der 80er Jahre 328
C. Die Zunahme der staatlichen Interventionen in den 90er Jahren 330
I. Überblick 330
II. Die Organisationsreform des RIZIV und die Neuordnung des Haus-
haltsaufstellungs- und -kontrollverfahrens 332
18
Inhaltsverzeichnis
III. Die Neuregelung der finanziellen Verantwortlichkeit der
Krankenkassen 332
IV. Die Reform des Finanzierungsverfahrens der gesetzlichen Kranken¬
versicherung 334
V. Die zunehmende staatliche Intervention in die Beziehungen zwischen
der gesetzlichen Krankenversicherung und den Ärzten 334
D. Ausblick 336
2. KAPITEL: Die Verortung des Kassenarztrechts in der belgischen
Rechtsordnung 337
1. Abschnitt: Die Bedeutung des Verfassungsrechts 338
A. Die Bindung staatlichen Handelns an die Verfassung 338
I. Der Grundsatz der Unantastbarkeit des Gesetzes 338
II. Eine Verfassungsgerichtsbarkeit mit beschränkter sachlicher
Zuständigkeit 339
B. Formale Vorgaben 340
I. Die föderalstaatliche Ordnung und die Verteilung der legislativen und
exekutiven Kompetenzen im Bereich des Gesundheitswesen 340
1. Überblick über die Reformen der Staatsstruktur 341
a) Die Bildung der Sprachgebiete 341
b) Die Bildung der Gemeinschaften und Regionen 341
c) Der Schiedshof 342
d) Die Verteilung der Kompetenzen 342
e) Der Transfer von Kompetenzen zwischen den föderalen
Untergliederungen 343
2. Das Ergebnis der Staatsreformen: ein bipolarer, zentrifugaler
und asymmetrischer Föderalismus 344
3. Die Neuverteilung der Gesetzgebungs- und Verwaltungskom¬
petenzen im Bereich des Gesundheitswesens 346
II. Die Staatsorganisation 347
1. Die Legislative 347
a) Der König 347
b) Die Abgeordnetenkammer und der Senat 348
c) Das Gesetzgebungsverfahren 348
2. Die Exekutive 349
a) Die Ausübung der Exekutive durch den König 349
b) Die Befugnisse der Exekutive 350
aa) Königliche Beschlüsse 350
(1.) Königliche Beschlüsse zur Ausführung von Gesetzen 350
(2.) Vollmachtsbeschlüsse 350
(3.) Königliche Beschlüsse aufgrund außerordentlicher Ermäch¬
tigung 350
(4.) Königliche Beschlüsse aufgrund der eigenen Regelungsbefug¬
nisse der Exekutive 351
19
Inhaltsverzeichnis
bb) Ministerielle Beschlüsse 351
cc) Die administrative Exekutive 351
3. Die Judikative 352
a) Die gerichtliche Prüfung von staatlichen Steuerungsakten 352
b) Die Arbeits- und Sozialgerichtsbarkeit 353
C. Materiale Vorgaben 353
I. Die Einführung der wirtschaftlichen, sozialen und kulturellen
Grundrechte durch die 4. Staatsreform 354
II. Die Bedeutung der sozialen Grundrechte 355
2. Abschnitt: Das Kassenarztrecht als Teil des Arztrechts 356
A. Das ärztliche Berufsrecht 356
I. Das staatliche Berufsrecht 356
II. Das ärztliche Standesrecht 357
1. Die gesetzlichen Grundlagen 357
2. Die Orde der Geneesheren 357
3. Die Standesgerichtsbarkeit 358
4. Der Code van geneeskundige plichtenleer 358
B. Das Privatrecht 359
C. Das Arbeitsrecht und das Beamtenrecht 359
D. Das Strafrecht 360
E. Das Kassenarztrecht 361
I. Die Überlagerung des ärztlichen Berufsrechts durch das
Kassenarztrecht 361
II. Die Rechtsgrundlagen des Kassenarztrechts 362
1. Das Wet betreffende de verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen 362
2. Die untergesetzlichen Normen 363
a) Die Königlichen und Ministeriellen Beschlüsse - die
„Nomenklatur 363
b) Rechtsnormen der Träger der gesetzlichen Krankenversi¬
cherung 363
aa) Die Konventionen Ärzte - Krankenkassen 363
bb) Die Verordnungen des Versicherungskomitees 364
cc) Die Rundschreiben des RIZIV 365
3. KAPITEL: Institutionelle Steuerung 365
1. Abschnitt: Die Mehrstufigkeit des Steuerungssystems 365
A. Funktionale Mehrstufigkeit 365
I. Die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung 365
1. Das Reichsinstitut für die Kranken- und Invaliditätsversi¬
cherung 366
2. Die Versicherungseinrichtungen 367
20
mnausverzewnms
II. Das Verhältnis von staatlicher Steuerung und parastaatlicher
Steuerung 369
1. Der Vorrang der staatlichen Steuerung 369
2. Die Aufsicht 370
III. Die Koordination der verschiedenen Steuerungsebenen und-organe 371
B. Die Organisationsstruktur der gesetzlichen Krankenversicherung 372
I. Das RIZIV und seine Organe 372
1. Das Allgemeine Verwaltungskomitee 372
2. Die Dienste des RIZIV 373
3. Der Dienst für die medizinische Versorgung 373
a) Überblick über die Organe des Dienstes für medizinische
Versorgung 374
aa) Der Allgemeine Rat der Versicherung für die medizinische
Versorgung 374
bb) Das Versicherungskomitee 375
cc) Die Kommission für Haushaltskontrolle 376
dd) Der wissenschaftliche Rat 378
ee) Die Vertrags- und Konventionskommissionen 379
ff) Die technischen Räte 380
gg) Die Profilkommissionen 380
hh) Das Kollegium von leitenden Ärzten 381
b) Die Zusammenarbeit der Organe des Dienstes für medizini¬
sche Versorgung bei der Steuerung der ambulanten ärztlichen
Versorgung 382
aa) Das Verfahren der Haushaltsaufstellung 382
bb) Die Aufstellung der Nomenklatur 384
c) Die Vertretung der Ärzte in den Organen des Dienstes für die
medizinische Versorgung 386
aa) Die ärztlichen Berufsorganisationen 386
bb) Die Diskussionen um die „repräsentative Vertretung 387
4. Der Dienst für administrative Kontrolle 388
5. Der Dienst für die medizinische Kontrolle 389
a) Das Komitee des Dienstes für medizinische Kontrolle 390
aa) Die Zusammensetzung des Komitees 390
bb) Die Aufgaben 390
b) Die medizinischen Inspektoren 391
c) Die Gerichtskammern 391
d) Die Berufungskommission 392
e) Die Kontrollkommission und die Berufungskommission 392
II. Die Versicherungseinrichtungen 393
1. Die Krankenkassen 393
a) Die Rechtsgrundlagen 393
b) Die Rechtsnatur der Krankenkassen 394
21
Inhaltsverzeichnis
2. Die nationalen Verbände 394
3. Organisationsstruktur 395
a) Die Organe und ihre Aufgaben 395
b) Die Zusammensetzung der Organe 396
aa) Die Allgemeine Versammlung 396
bb) Der Verwaltungsrat 396
4. Der Dienst für die Kontrolle der Krankenkassen 396
5. Die beratenden Ärzte der Krankenkassen 397
2. Abschnitt: Die Rechtsbeziehungen im Kassenarztrecht 398
A. Das Verhältnis Versicherter - Arzt 398
I. Die freie Arztwahl 398
II. Der privatrechtliche Vertrag zwischen Arzt und Patient 399
B. Das Verhältnis zwischen dem Versicherten und der Krankenkasse 400
I. Das Versicherungsverhältnis 400
1. Die Versicherungspflicht 400
2. Die Beitragspflicht 401
II. Das Leistungsverhältnis 401
1. Die Leistungsvoraussetzungen 401
a) Der Mindestbeitrag 401
b) Die Inanspruchnahme zugelassener Leistungserbringer 402
c) Die Genehmigung durch den beratenden Arzt der Krankenkasse 403
2. Die Leistungen 403
a) Der Leistungskatalog des Art. 34 GVU-Wet 403
b) Die Leistungen des besonderen Solidaritätsfonds 404
c) Einzelne Leistungen 404
3. Das Kostenerstattungsprinzip und seine Ausnahmen 405
4. Die Eigenbeteiligung 406
C. Das Verhältnis Arzt - Träger der gesetzlichen Krankenversicherung 407
I. Der Arztberuf ais freier Beruf 407
II. Die Bindung des Arztes durch die Konventionen 408
4. KAPITEL: Die Angebots Steuerung 408
1. Abschnitt: Die Steuerung des Zugangs zur Kassenarzttätigkeit 408
A. Das Arztmonopol 408
I. Die freie Arztwahl der Versicherten gem. Art. 127 § 1 GVU-Wet 408
II. Die berufsrechtlichen Voraussetzungen des Zugangs zur ärzt¬
lichen Tätigkeit 410
1. Die Abgrenzung der Tätigkeitsfelder der medizinischen Berufe 410
2. Das ärztliche Heilkundemonopol 411
III. Die Bedeutung des berufsrechtlichen Heilkundemonopols 411
1. Die Allgemeinheit des Heilkundemonopols 411
2. Die Exklusivität des Heilkundemonopols 412
22
Inhaltsverzeichnis
IV. Die Regelung des Verhältnisses der Ärzte zu anderen Gesund¬
heitsberufen im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung 414
B. Der Erwerb des gesetzlichen Diploms eines Doktors der Medizin,
Chirurgie und Geburtskunde 415
I. Der Zugang zum Medizinstudium 416
1. Die Diskussion über die Einführung von Zugangsbeschrän¬
kungen 416
2. Die Voraussetzungen der Zulassung zum Medizinstudium 418
II. Der Aufbau des Studiums und die Prüfungen 419
1. Die Kandidatur 419
2. Das Doktorat 420
m. Ausnahmen 420
1. Die Befreiung von der Voraussetzung eines den belgischen
Vorschriften entsprechenden ärztlichen Diploms 420
2. Die Anerkennung ausländischer Studienabschlüsse 421
C. Weitere Voraussetzungen des Zugangs zum Arztberuf 421
I. Das Visum 422
1. Die Visumspflicht 422
2. Ausnahmen von der Visumspflicht 422
3. Die Entziehung des Visums 422
II. Die Einschreibung auf der Liste der Ärztekammer 423
D. Die gebietsärztliche Spezialisierung als Voraussetzung der Erstattungs¬
fähigkeit ärztlicher Leistungen 423
I. Die Entstehung und Entwicklung gesetzlicher Regelungen der
gebietsärztlichen Spezialisierung 423
1. Die Bedeutung der Einführung der gesetzlichen Kranken¬
versicherung 423
2. Der berufsrechtliche Schutz der Gebietsarzttitel 425
II. Das Verfahren und die Voraussetzungen gebietsärztlicher
Spezialisierung im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung 426
1. Das Verfahren 426
2. Die allgemeinen Voraussetzungen der Zulassung 427
a) Die Genehmigung des Weiterbildungsplans 428
b) Die Zulassung von Weiterbildungsleitern und Weiterbildungs¬
stationen 428
3. Die besonderen Zulassungsvoraussetzungen 430
a) Die besonderen Zulassungsvoraussetzungen für Allgemeinärzte 430
b) Die besonderen Zulassungsvoraussetzungen für die Fachärzte 431
III. Die Niederlassungs- und Dienstleistungsfreiheit von Ärzten aus
Mitgliedsstaaten der europäischen Gemeinschaft 431
E. Besondere Formen der Angebotssteuerung 432
I. Die Zulassung von Labors für klinische Biologie 432
1. Die Befolgung der einschlägigen Regelungen des Kranken¬
hausrechts 433
23
Inhaltsverzeichnis
2. Die krankenversicherungsrechtliche Zulassung 434
3. Die Genehmigung durch den Minister für soziale Angelegen¬
heiten 435
II. Die geplante Zulassung von Leistungserbringern im Sektor der
medizinischen Bildwiedergabe 435
III. Die Steuerung der medizinisch-technischen Großgeräte 435
1. Die Großgerätesteuerung im Krankenhausrecht 436
2. Die Großgerätesteuerung im Krankenversicherungsrecht 437
2. Abschnitt: Die Steuerung der Struktur des ärztlichen Versorgungsangebots 438
A. Die Freiheit bei der Wahl der Form der Berufsausübung 438
I. Die Niederlassung in der Einzelpraxis 438
II. Die Gemeinschaftspraxen 438
B. Die ambulante Versorgung durch Krankenhausärzte 439
I. Die Entwicklung der gesetzlichen Grundlagen der ambulanten
Tätigkeit der Krankenhausärzte 440
II. Die Regelungen des Wet op de Ziekenhuizen 441
1. Das allgemeine Statut des Krankenhauses 441
2. Das individuelle Rechtsverhältnis 442
a) Die möglichen Arten des Beschäftigungsverhältnisses 443
b) Die Abgrenzung zwischen dem Angestelltenverhältnis und
der selbständigen Tätigkeit 443
III. Die Entscheidung über die Annahme als Krankenhausarzt 444
1. Die Regelungen des Wet op de Ziekenhuizen 444
2. Die Bedeutung der Krankenhausplanung für die ambulante
Versorgung 445
IV. Die Verzahnung des stationären und des ambulanten Sektors 445
1. Verzahnung über die an der ambulanten Versorgung
teilnehmenden Krankenhausärzte 445
2. Andere Formen der Integration des ambulanten und des
stationären Sektors 446
5. KAPITEL: Die Preissteuerung AA1
1. Abschnitt: Das Kostenerstattungsprinzip im belgischen System der
gesetzlichen Krankenversicherung 447
A. Die Rechtsgrundlagen 447
B. Das Kostenerstattungsprinzip und die Honorierung ärztlicher Leistung 448
C. Die Koppelung von Honorar- und Erstattungstarif 449
2. Abschnitt: Die Honorarkonventionen 450
A. Das Zustandekommen der Konventionen 450
I. Die Vertragsdauer 450
II. Das Verfahren 451
1. Die Beratung und der Beschluß der Konventionen und das
Genehmigungsverfahren 451
24
mnausverzewnms
2. Das Verfahren bei NichtZustandekommen einer Konvention 452
3. Das Inkrafttreten der Konvention 452
4. Das Verfahren bei vertragslosem Zustand 453
B. Der Inhalt der Konventionen 453
I. Die Form der Honorare 453
1. Die Einzelleistungsvergütung 453
2. Die pauschale Honorierung 454
a) Die Vereinbarung der pauschalen Honorierung 454
b) Die pauschale Honorierung der Laborleistungen 454
II. Die Festlegung der Honorartarife 455
III. Die Zustimmung zu Nomenklaturänderungen 456
IV. Die Korrekturmaßnahmen 456
V. Die Vereinbarungen über das soziale Statut der gebundenen Ärzte 457
VI. Die Konvention als multifunktionales Steuerungsinstrument 458
1. Die Bedeutung der Konventionen bei der Fortentwicklung
des Kassenarztrechts 458
2. Die Akkreditierung 459
a) Begriff und Bedeutung 459
b) Das Verfahren der Akkreditierung 459
c) Voraussetzungen der Akkreditierung als Allgemeinarzt 459
d) Voraussetzungen der Akkreditierung als Facharzt 460
e) Die Honorierung der akkreditierten Ärzte 460
C. Die Grenzen der Preissteuerungskompetenz der Konventionskommis¬
sionen 461
I. Das allgemeine Budget für die ärztliche Versorgung 461
1. Die Festsetzung des Budgets 461
2. Die Budgetsicherungsmaßnahmen 461
II. Das Budget für die Leistungen der klinischen Biologie und das
Budget für Leistungen der medizinischen Bildwiedergabe 462
1. Die Festsetzung der Budgets 462
2. Die Budgetsicherungsmaßnahmen 462
D. Die individuelle Geltung der Konvention 463
I. Die Bindung der Ärzte 463
II. Ausnahmen 463
III. Sanktionen bei unzulässiger Überschreitung der Tarife 464
3. Abschnitt: Die Nomenklatur 465
A. Die Aufstellung und Änderung der Nomenklatur 465
I. Die Rechtsnatur der Nomenklatur 465
II. Das Verfahren der Aufstellung und Änderung der Nomenklatur 465
III. Die Interpretation der Nomenklatur 465
B. Die Inhalte der Nomenklatur 466
I. Die Konkretisierung der Versichertenansprüche 466
1. Die Aufzählung der erstattungsiahigen Einzelleistungen 466
25
mnausverzeicnms
2. Die Bedingungen der Leistungserbringung 466
II. Die Kodierung der Leistungen 467
C. Die Nomenklatur als multifunktionales Steuerungsinstrument 468
I. Die Konkretisierung des Leistungsanspruchs des Versicherten und
Anpassung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkasse 468
II. Die Nomenklatur als Gebührenordnung 469
III. Die Steuerung der Leistungserbringung 469
4. Abschnitt: Die Abwicklung der Honorierung 469
A. Die niedergelassenen Ärzte 469
B. Die Krankenhausärzte 470
I. Die duale Finanzierung des Krankenhauses und ärztliche
Honorierung 470
II. Die Regelung der ärztlichen Honorierung im allgemeinen Statut
und in den individuellen Rechtsverhältnissen 471
III. Die möglichen Vergütungsvereinbarungen zwischen Arzt und
Krankenhaus 471
IV. Die Einziehung der Honorare durch das Krankenhaus 472
V. Die Bindung der Krankenhausärzte an die krankenversicherungs¬
rechtlichen Honorartarife 473
VI. Die Vergütung der vom Krankenhaus zur Verfugung gestellten
Infrastruktur 475
6. KAPITEL: Die direkte Steuerung 475
1. Abschnitt: Normative Steuerung 476
A. Der Grundsatz der Therapiefreiheit 476
I. Die rechtlichen Grundlagen 476
II. Die Bedeutung der Therapiefreiheit 476
B. Die Beschreibung der Leistungsinhalte im Recht der gesetzlichen
Krankenversicherung 477
I. Der Leistungskatalog des Art. 34 GVU-Wet 477
1. Übersicht 477
2. Die alternativen Behandlungsmethoden 478
II. Der Einzelleistungskatalog der Nomenklatur 479
III. Die Erbringung von Leistungen, die nicht im Leistungskatalog
der Nomenklatur aufgeführt sind 479
C. Die krankenversicherungsrechtlichen Maßstäbe der Qualität und der
Wirtschaftlichkeit der Leistung 480
I. Die rechtlichen Grundlagen 480
1. Art. 73 GVU-Wet 480
2. Art. 66 GVU-Wet 482
2. Abschnitt: Administrative Maßnahmen zur Gewährleistung von Qualität
und Wirtschaftlichkeit 482
A. Die Steuerung der Qualität 482
26
I. Die Qualitätssicherung bei den Laborleistungen 483
II. Die Akkreditierung als Instrument der Qualitätssicherung der
ambulanten ärztlichen Versorgung 483
III. Die Evaluierung der medizinischen Praxis 484
IV. Die Qualitätssicherungsinitiativen im Bereich der Krankenhaus¬
leistungen 484
B. Die Überprüfung der Leistungen auf Realität und Konformität mit den
gesetzlichen Vorschriften 485
C. Die Maßnahmen zur Gewährleistung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher
Versorgung 485
I. Die präventive Wirtschaftlichkeitssteuerung durch die beratenden
Ärzte der Krankenkassen 485
II. Die Steuerung durch Information 486
1. Information als Grundlage der Kontrolle 486
2. Information als Voraussetzung für Verhaltensänderungen 487
III. Die Wirtschaftlichkeitskontrolle mit Sanktionen 488
1. Die Wirtschaftlichkeitskontrolle durch die Kontrollekommis¬
sion beim Dienst für medizinische Kontrolle 488
a) Die Kontrollekommission 488
b) Das Verfahren der Kontrolle 489
c) Der Rechtsweg gegen Entscheidungen der Kontrollkommission 490
2. Die Kontrolle der Leistungsvermittlung 490
D. Bewertung des Instrumentariums der Leistungssteuerung 491
TEIL 4: RECHTSVERGLEICH
1. KAPITEL: Die historische Entwicklung der Steuerung der ambulanten
ärztlichen Versorgung im Recht der gesetzlichen Krankenver¬
sicherung 493
1. Abschnitt: Eine grobe Parallelität der Entwicklungen 493
A. Das Regelungsdefizit im Bereich der Beziehungen zwischen den
Krankenkassen und den Leistungserbringern bei Einführung der
gesetzlichen Krankenversicherung 493
B. Die Auseinandersetzungen um die Ausgestaltung der rechtlichen
Beziehungen im Kassenarztrecht 494
I. Die unterschiedlichen Interessenlagen in Belgien und Deutschland 494
II. Interessenausgleich in privatrechtlichen Kollektivverträgen 495
III. Die Übernahme der kollektiwertraglichen Absprachen in das
Krankenversicherungsrecht 496
IV. Die Stabilisierung der Beziehungen zwischen den Ärzten und den
Krankenkassen 496
2. Abschnitt: Ein grundsätzlicher Wandel: Die Steuerungseingriffe des Staates
in der Krise des Wohlfahrtsstaates 498
27
Inhaltsverzeichnis
A. Eine Vielzahl von Reformgesetzen 498
B. Qualitativer Wandel der Steuerungseingriffe 499
2. KAPITEL: Die Verortung des Kassenarztrechts in der Gesamtrechtsordnung 501
/. Abschnitt: Die Bedeutung des Verfassungsrechts 501
A. Die Bindung staatlichen Handelns an die Verfassung 501
B. Formale Vorgaben der Verfassung für die Gestaltung des Sozialstaats 502
I. Die Sozialversicherung in der föderalstaatlichen Ordnung 502
II. Verfassungsrechtliche Organisationsvorgaben 503
C. Materiale Vorgaben für die Lösung der sozialstaatlichen Zielkonflikte 503
2. Abschnitt: Das Kassenarztrecht als Teil des Arztrechts 505
A. Die Ausdifferenzierung des Kassenarztrechts 505
B. Die Zusammenhänge zwischen dem primären und dem sekundären
Regelungskreis 505
I. Primärer und sekundärer Regelungskreis 505
II. Überlagerung von primärem und sekundärem Regelungskreis 506
C. Regelungsdichte und Normwidersprüche 507
3. KAPITEL: Institutionelle Steuerung 508
1. Abschnitt: Die Mehrstufigkeit des Steuerungssystems 508
A. Funktionale Mehrstufigkeit 508
I. Selbstverwaltung durch autonome Träger der gesetzlichen
Krankenversicherung 509
1. Autonome Träger als Organisationsmerkmal der gesetzlichen
Krankenversicherung 509
a) Die Gemeinsamkeit: Institutioneller Pluralismus 509
b) Politisch-ideologische versus berufständische und territoriale
Solidarität 509
c) Zentrale versus dezentrale autonome Träger 510
2. Die Selbstverwaltung als Ordnungsmodell für das
Gesundheitssystem 511
a) Betroffenenrepräsentation 512
aa) Die Beitragszahler 512
bb) Beteiligung Dritter 513
b) Die eigenverantwortliche Wahrnehmung gesetzlich zugewie¬
sener Aufgaben 514
aa) Eigenverantwortliche Aufgabenwahrnehmung im Verhältnis
zu den Versicherten 514
bb) Eigenverantwortliche Aufgabenwahrnehmung im Verhältnis
zu den Leistungserbringern 515
c) Staatliche Kontrolle als Pendant der Selbstverwaltung 517
II. Gemeinsame Selbstverwaltung versus Anstaltsmodell 519
1. Zentrale versus dezentrale Steuerung 520
2. Offene Integration versus Zwangsorganisation der Ärzte 521
28
lnnausverzeicnnis
a) Die offene Integration der Ärzte in Belgien 521
b) Die Zwangsorganisation der Ärzte in Deutschland 521
3. Kollektivierung der Rechtsbeziehungen versus individuelle
Rechtsbeziehungen 522
4. Staatliche Durchsetzungsgarantien versus Normsetzungs¬
befugnisse 523
III. Rückkoppelung und Koordinierung 523
2. Abschnitt: Föderale Mehrstufigkeit 525
A. Gesetzgebungs- und Verwaltungszuständigkeiten 525
I. Allgemeine Grundsätze der föderalen Zuständigkeitsverteilung 525
II. Die Verteilung der Zuständigkeiten hinsichtlich der gesetzlichen
Krankenversicherung 525
B. Territoriale Zentralisierung versus Dezentralisierung der autonomen
Träger 526
4. KAPITEL: Die Angebotssteuerung 527
1. Abschnitt: Die Steuerung der Teilnahme der Ärzte an der ambulanten
medizinischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen
Krankenversicherung 527
A. Arztmonopol und freie Arztwahl 527
I. Das Arztmonopol als Übertragungsmechanismus für berufsrecht¬
liche Qualifikationsstandards und standesrechtliche Berufsaus¬
übungsregelungen 527
II. Freie Arztwahl 527
III. Das Kassenarztmonopol 528
B. Die Zugangsvoraussetzungen 529
I. Studium der Medizin und Approbation 529
1. Zugangsbeschränkungen zum Medizinstudium 529
2. Das Medizinstudium 530
II. Weiterbildung 530
III. Altersgrenzen 531
IV. Ausschluß von der Versorgung der Versicherten der gesetzlichen
Krankenversicherung 532
C. Die Kapazitätssteuerung 532
I. Die Diskussion um die Notwendigkeit kapazitätssteuernder
staatlicher Interventionen 532
II. Formen der Kapazitätssteuerung 533
1. Die Beschränkung der Ausbildungkapazitäten 533
2. Die Beschränkung der Zahl der Kassenärzte 534
3. Die Großgerätesteuerung 535
2. Abschnitt: Die Steuerung der Struktur des ärztlichen Versorgungsangebots 537
A. Formen der ärztlichen Berufsausübung 537
I. Die Niederlassung in der Einzelpraxis als Regelfall 537
29
Inhaltsverzeichnis
II. Wachsender Bedarf an gemeinschaftlicher Praxisausübung 537
B. Die fachliche Struktur des Versorgungsangebots 538
I. Die zentrale Rolle des Arztes im ambulanten Sektor 538
II. Hausärztliche und fachärztliche Versorgung 538
III. Die Diskussion um die Einführung eines Primärarztsystems 539
C. Kooperation und Integration der verschiedenen Sektoren der
medizinischen Versorgung 540
5. KAPITEL: Die Preissteuerung 541
1. Abschnitt: Das System der Preissteuerung 541
A. Kostenerstattungsprinzip versus Sachleistungsprinzip 541
I. Die Geltung des Kostenerstattungs- bzw. des Sachleistungsprinzips 541
II. Die Bedeutung des Sachleistungs- und des Kostenerstattungsprinzips 542
B. Die Mehrstufigkeit der Vergütungssysteme 543
I. Die Vereinbarung der Vergütung 543
1. Das Verfahren 543
a) Mitwirkungsgetragenes Normsetzungsverfahren versus
vertragsärztliche Kollektivverträge 543
b) Die Bindung der Ärzte an die Vergütungsvereinbarungen 544
c) Das Verfahren bei NichtZustandekommen der Vereinbarung
über die Vergütungstarife 545
2. Der Inhalt der Honorarvereinbarungen 545
3. Die Bindung der Honorarvereinbarungen an gesetzliche
Kostenziele 546
II. Die Honorarordnungen 547
III. Die Abwicklung der Honorierung 548
2. Abschnitt: Die Steuerung durch die Preise 548
A. Die Multifunktionalität der Preise 548
I. Die Steuerung durch Preise unter den Bedingungen des Kostener¬
stattungs- und des Sachleistungsprinzips 549
II. Die Steuerung einzelner Parameter der ambulanten ärztlichen
Versorgung durch die Preise 549
1. Mengensteuerung 549
2. Steuerung von Inhalt, Struktur und Qualität der Leistungen 550
B. Die Grenzen der Steuerung durch Preise 550
I. Steuerungskapazität des Preises 550
II. Vermeidung von Zielkonflikten 551
III. Die Verflechtung der Steuerungsinstrumente 551
6. KAPITEL: Die direkte Steuerung der Leistungserbringung 552
1. Abschnitt: Normative Steuerung 552
A. Zunahme der direkten Steuerung der Leistungserbringung durch
normative Vorgaben 552
B. Die Begrenzung des ärztlichen Leistungsspektrums 552
30
Inhaltsverzeichnis
I. Die Aufzählung der Leistungen in einem Leistungskatalog 552
II. Die offene Beschreibung des Leistungsspektrums durch Bezugnahme
auf den Tatbestand der Krankheit 553
C. Die gesetzlichen Maßstäbe ärztlicher Leistung 554
I. Qualität, Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Humanität als
krankenversicherungsrechtliche Maßstäbe ärztlichen Handelns 554
II. Die Offenheit der Maßstäbe 555
III. Die Konkretisierung der Maßstäbe 556
2. Abschnitt: Administrative Steuerung 557
A. Abrechnungskontrolle 557
B. Kontrolle der Wirtschaftlichkeit 558
C. Steuerung durch Information 559
D. Instrumente der Qualitätssteuerung 559
7. KAPITEL: Zusammenfassung und Bewertung 561
1. Abschnitt: Die unterschiedlichen Steuerungsansätze des deutschen und
des belgischen Kassenarztrechts 561
A. Offenheit und Geschlossenheit der Steuerungssysteme 561
B. Die Bedeutung der unterschiedlichen Steuerungsansätze für die
Versicherten 562
C. Steuerungsziele im offenen und im geschlossenen System 563
2. Abschnitt: Unterschiedliche Interessenbewertungen 564
3. Abschnitt: Interessengerechte Gestaltung des Steuerungssystems 565
Literaturverzeichnis 569
31
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