Qualitätssicherung in Pflege und Medizin Bestandsaufnahme, Theorieansätze, Perspektiven am Beispiel des Krankenhauses
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| 1. Verfasser: | |
|---|---|
| Format: | Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Bern [u.a.]
Huber
1999
|
| Schriftenreihe: | Reihe Pflegewissenschaft
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| Schlagworte: | |
| Online-Zugang: | Inhaltsverzeichnis |
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Vorwort 19
Einleitung und Zielsetzungen der Untersuchung 21
1. Gesellschafts-, gesundheitspolitische und konzeptionelle
Rahmenbedingungen der Qualitätssicherung 31
1.1 Gesellschafts- und gesundheitspolitischer Hintergrund:
Kostenexplosion und Gesundheitsindustrie vs. Strukturwandel
der Bedarfe 31
1.2 Paradoxon: Hoher Standard vs. kontraproduktive Dynamik im
Gesundheitswesen 37
1.3 Forderungen nach Qualität und Qualitätssicherung: Öffentlich¬
rechtliche Ausgangslage für die Bundesrepublik Deutschland 41
1.4 Begriff, Aufgaben und Ziele der Qualitätssicherung:
Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit vs. Humanität? 50
1.5 Allgemeine Methoden und Strategien der Qualitätssicherung:
Historische Entwicklung 55
1.6 Zusammenfassung 67
2. Bestandsaufnahme und bisherige Erfahrungen von
Qualitätssicherung in Pflege und Medizin - national
und international 73
2.1 Qualitätssicherung in der Medizin: Bundesrepublik Deutschland ... 73
2.2 Qualitätssicherung in der Medizin: europäische Länder und USA . . 88
2.3 Qualitätssicherung in der Pflege 131
2.4 Zusammenfassung 170
3. Kritische Bewertung der bisherigen Praxis von Qualitäts¬
sicherung: Die Problematik der Qualitätssicherung und
des Qualitätsbegriffs 177
3.1 Monokausale Kategorienbildung in der Qualitätssicherung:
Das Struktur-, Prozeß- , Ergebnismodell 178
3.2 Definitions- und Methodenprobleme in der Qualitätssicherung .... 191
3.3 Unzulängliche Kriterien und Standards in der medizinischen
und pflegerischen Qualitätssicherung 214
3.4 Exkurs: Kritische Bewertung von Modellen und Kriterien zur
Messung und Beurteilung von Qualität und Qualitätssicherung .... 222
3.5 Zusammenfassende kritische Bewertung der Praxis
und Problematik der Qualitätssicherung 235
4. Normativer Reduktionismus bisheriger Verfahren zur
Qualitätssicherung: Entwicklung neuer Perspektiven für
den Krankenhausbereich 243
4.1 Der normativ-statische Reduktionismus bisheriger Verfahren zur
Qualitätssicherung 243
4.2 Komplexität im Gesundheitswesen als entscheidendes Kriterium
für Qualität und Qualitätssicherung 245
4.3 Qualität und Komplexität: Begründung eines neuen
«Qualitätsparadigmas» für den Krankenhausbereich 246
4.4 Zusammenfassung und Erkenntnisinteresse 253
5. Qualität und Qualitätssicherung in Pflege und Medizin:
Der Beitrag theoretischer Erklärungsansätze für eine neue
«Theorie der Qualitätssicherung» 257
5.1 Ergebnisse der Krankenhausforschung als Ausgangspunkt der
Qualitätssicherungs-Debatte: Das Krankenhaus im Kontext einer
Systemanalyse 260
5.2 Organisationstheoretische Ansätze:
Sachliche und menschliche Aspekte im Widerspruch? 307
5.3 System- und handlungstheoretische Ansätze:
Aspekte der Konstitution von Ordnung und Chaos 357
5.4 Zusammenfassende Bewertung theoretischer Erklärungsansätze
als Ausgangspunkt eines situativ-komplex-dynamischen
Paradigmas 386
6. Qualität und Qualitätssicherung auf dem Weg zu einem
situativ-komplex-dynamischen Paradigma: Aspekte der
Innovation und Reorganisation 399
6.1 Abkehr vom Mythos linear sequentieller Denkmuster: Wider
technologische Regel und einseitig rationale Wissensverwertung . . . 400
6.2 Kreative Entwicklung von Innovationen: Die Bedeutung des
subjektiven Faktors im Kontext der Organisation 411
6.3 Kundenorientierung und Dienstleistungsqualität als neues
Dienstleistungsbewußtsein: Das Problem der Qualitätsdefinition
im öffentlichen Sektor 416
6.4 Wandel des Qualitätsverständnisses:
Die situativ-komplex-dynamische Qualitätsorientierung 423
6.5 Zusammenfassung: Qualitätsmanagement im Umbruch 425
7. Zukünftige Strategien und Methoden
der Qualitätssicherung: Neue Steuerungsmodelle
und New Public Management 431
7.1 Der Steuerungsbegriff: Zwischen Systemsteuerung und
dezentraler, regulierter Autonomie 432
7.2 Steuerung als umfangreiches Qualitätsmanagement:
TQM und Lean Management 436
7.3 Strategieorientierte Steuerungsansätze zur Qualitätssicherung:
Organisations- und Personalentwicklung als Innovationsstrategie . . 458
7.4 Diskurs- und identitätsfördernde Steuerungsmodelle:
Qualitätszirkel als dezentrales Gestaltungs- und Beteiligungsmodell 466
Bürgerbeteiligung in der Qualitätssicherung 484
7.5 Partizipative Steuerungsmodelle: Kundenorientierung und Bürger¬
beteiligung in der Qualitätssicherung 484
7.6 Ökologieorientierte Steuerungsmodelle: Ökologische Aspekte
der Qualitätssicherung im Öko-System Krankenhaus 505
7.7 New Public Management im Kontext der Qualitätssicherungs-
Debatte: Systemgestaltung in Abhängigkeit unterschiedlicher
Qualitätsansätze 511
7.8 Zusammenfassung: Neue Steuerungsmodelle und
New Public Management als strukturinnovative Neuorientierung . . 525
8. Theoretisch begründete Unternehmensphilosophien und
zukünftige Umsetzungsstrategien in der Qualitätssicherung:
Steuerung als diskursives Metamanagement, auf dem Weg
zum moralischen Unternehmen oder Managed Care
als Zukunftsvision? 531
8.1 Steuerung als Metamanagement in Unternehmen 534
8.2 Moral und Ethik als kategorischer Imperativ in Unternehmen 543
8.3 Managed Care als Zukunftsvision in Unternehmen? 549
8.4 Zusammenfassung: Lernen, mit Widersprüchen umzugehen 559
9. Gesundheits- und gesellschaftspolitische Perspektiven:
Abkehr von der Solidargemeinschaft? 563
10. Zusammenfassende Schlußfolgerungen:
Ebenen einer reflexiven Modernisierung 569
Literaturverzeichnis 577
Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen 627
Sachregister 631
Inhaltsverzeichnis
Vorwort 19
Einleitung und Zielsetzungen der Untersuchung 21
1. Gesellschafts-, gesundheitspolitische und konzeptio¬
nelle Rahmenbedingungen der Qualitätssicherung ... 31
1.1 Gesellschafts- und gesundheitspolitischer Hintergrund:
Kostenexplosion und Gesundheitsindustrie vs. Strukturwandel
der Bedarfe 31
1.2 Paradoxon: Hoher Standard vs. kontraproduktive Dynamik im
Gesundheitswesen 37
• 1.3 Forderungen nach Qualität und Qualitätssicherung:
Öffentlich-rechtliche Ausgangslage
für die Bundesrepublik Deutschland 41
1.3.1 Die Vorreitelfunktion der WHO für die Gesetzgebung zur
Qualitätssicherung für die Bundesrepublik Deutschland 41
1.3.2 Die gesetzlichen Rahmenvorgaben zur Qualitätssicherung
und deren Ausführung 43
1.4 Begriff, Aufgaben und Ziele der Qualitätssicherung:
Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit vs. Humanität? 50
1.5 Allgemeine Methoden und Strategien der Qualitätssicherung:
Historische Entwicklung 55
1.5.1 Methodische Ansätze und ihre historische Entwicklung 55
1.5.2 Strategien der Qualitätssicherung: Interne und externe Formen . 65
1.6 Zusammenfassung 67
2. Bestandsaufnahme und bisherige Erfahrungen von
Qualitätssicherung in Pflege und Medizin - national
und international 73
2.1 Qualitätssicherung in der Medizin: Bundesrepublik Deutschland 73
2.1.1 Qualitätssicherung in der Perinatologie/Neonatologie 76
2.1.2 Qualitätssicherung in der operativen Gynäkologie 79
2.1.3 Qualitätssicherung in der Chirurgie 80
2.1.4 Qualitätssicherung in der Pädiatrie 83
2.1.5 Allgemeine Aktivitäten zur Qualitätssicherung in der Medizin . 83
2.2 Qualitätssicherung in der Medizin: europäische Länder
und USA 88
2.2.1 Qualitätssicherung in europäischen Ländern 89
2.2.1.1 Qualitätssicherung in den Niederlanden 91
2.2.1.1.1 Allgemeine Strukturen der Qualitätssicherung 91
2.2.1.1.2 Externe und interne Formen der Qualitätssicherung 93
2.2.1.2 Qualitätssicherung in Großbritannien 99
2.2.1.2.1 Allgemeine Strukturen der Qualitätssicherung 99
2.2.1.2.2 Externe und interne Formen der Qualitätssicherung 100
2.2.1.3 Qualitätssicherung in Spanien 104
2.2.1.3.1 Allgemeine Strukturen der Qualitätssicherung 104
2.2.1.3.2 Externe und interne Formen der Qualitätssicherung 107
2.2.1.4 Qualitätssicherung in Österreich 110
2.2.1.4.1 Allgemeine Strukturen der Qualitätssicherung 110
2.2.1.4.2 Externe und interne Formen der Qualitätssicherung 111
2.2.1.5 Qualitätssicherung in Frankreich 115
2.2.1.5.1 Allgemeine Strukturen der Qualitätssicherung 115
2.2.1.5.2 Externe und interne Formen der Qualitätssicherung 115
2.2.2 Qualitätssicherung in den USA 116
2.2.2.1 Allgemeine Strukturen der Qualitätssicherung in den USA ... 116
2.2.2.2 Externe und interne Formen der Qualitätssicherung 118
2.2.2.2.1 Maßnahmen der externen Qualitätssicherung 118
2.2.2.2.2 Maßnahmen der internen Qualitätssicherung 125
2.2.2.3 Zukünftige Entwicklungen der Qualitätssicherung in den
USA 128
2.2.2.4 Übertragbarkeit US-amerikanischer Ansätze
auf die Bundesrepublik Deutschland 129
2.3 Qualitätssicherung in der Pflege 131
2.3.1 Qualitätssicherung in der Pflege in der Bundesrepublik
Deutschland und anderen Ländern 132
2.3.1.1 Entwicklungen in der Bundesrepublik Deutschland 132
2.3.1.2 Entwicklungen in den USA und in europäischen Ländern .... 138
2.3.2 Begriff, Aufgaben und Ziele der Qualitätssicherung
in der Pflege 144
2.3.3 Verfahren und Methoden der Qualitätssicherung in der Pflege . 148
2.3.3.1 Die zentrale Methode 149
2.3.3.2 Die dezentrale Methode 151
2.3.3.3 Zentrale und dezentrale Methode im Vergleich 160
2.3.4 Die Entwicklung von Qualitätsstandards in der Pflege -
Qualitätskriterien und -richtlinien 163
2.4 Zusammenfassung 170
3. Kritische Bewertung der bisherigen Praxis
von Qualitätssicherung: Die Problematik
der Qualitätssicherung und des Qualitätsbegriffs .... 177
3.1 Monokausale Kategorienbildung in der Qualitätssicherung:
Das Struktur-, Prozeß- , Ergebnismodell 178
3.1.1 Strukturqualität und Qualitätssicherung 179
3.1.2 Prozeßqualität und Qualitätssicherung 181
3.1.3 Ergebnisqualität und Qualitätssicherung 183
3.1.4 Dimensionen der Pflegequalität 186
3.1.5 Zusammenfassende Kritik
an einer monokausalen Kategorienbildung 190
3.2 Definitions- und Methodenprobleme
in der Qualitätssicherung 191
3.2.1 Definitions- und Methodenprobleme der Qualitätssicherung
im medizinischen Bereich 192
3.2.1.1 Definitionsprobleme von Qualität im medizinischen Bereich . . 192
3.2.1.2 Methodenprobleme der Qualitätsbestimmung im medizinischen
Bereich 195
3.2.1.3 Exkurs: Qualitätsindikator «Patientenzufriedenheit» 199
3.2.1.3.1 Ergebnisse der Zufriedenheitsforschung 200
3.2.1.3.2 Methodische Probleme und Aussagekraft
der Zufriedenheitsforschung zur Qualitätssicherung 204
3.2.1.3.3 Patientenbeteiligung und Qualitätssicherung 206
3.2.2 Definitions- und Methodenprobleme der Qualitätssicherung im
pflegerischen Bereich 209
3.2.3 Zusammenfassung der Definitions- und Methodenprobleme der
Qualitätssicherung im medizinischen und pflegerischen Bereich 212
3.3 Unzulängliche Kriterien und Standards in der medizinischen
und pflegerischen Qualitätssicherung 214
3.3.1 Kritik an Durchschnittsstandards in der medizinischen
Qualitätssicherung 215
3.3.2 Kontroverse um generelle vs. individuelle Standards in der
Pflege 216
3.3.3 Zusammenfassung der Kritik
an unzulänglichen Qualitätskriterien und -Standards
sowie Zertifizierungsverfahren zur Qualitätssicherung 220
3.4 Exkurs: Kritische Bewertung von Modellen und Kriterien zur
Messung und Beurteilung von Qualität und Qualitätssicherung . 222
3.4.1 Ansätze zur Messung und Beurteilung von Kriterien zur
Qualitätssicherung: Kriteriendualismen 222
3.4.2 Der Zusammenhang von Qualitätskriterien
und Qualitätsdimensionen bei der Effektivitätsmessung 226
3.4.3 Probleme bei der Messung einzelner Qualitätsmerkmale:
Die Bildung von Teilqualitäten 229
3.4.4 Die Koexistenz differierender Ansätze von Qualität 231
3.4.5 Zusammenfassende Einschätzung
von Modellen und Kriterien zur Messung und Beurteilung
von Qualität und Qualitätssicherung 233
3.5 Zusammenfassende kritische Bewertung der Praxis
und Problematik der Qualitätssicherung 235
4. Normativer Reduktionismus bisheriger Verfahren zur
Qualitätssicherung: Entwicklung neuer Perspektiven
für den Krankenhausbereich 243
4.1 Der normativ-statische Reduktionismus bisheriger Verfahren
zur Qualitätssicherung 243
4.2 Komplexität im Gesundheitswesen als entscheidendes Kriterium
für Qualität und Qualitätssicherung 245
4.3 Qualität und Komplexität: Begründung eines neuen
«Qualitätsparadigmas» für den Krankenhausbereich 246
4.4 Zusammenfassung und Erkenntnisinteresse 253
5. Qualität und Qualitätssicherung in Pflege und Medizin:
Der Beitrag theoretischer Erklärungsansätze für eine
neue «Theorie der Qualitätssicherung» 257
5.1 Ergebnisse der Krankenhausforschung als Ausgangspunkt der
Qualitätssicherungs-Debatte: Das Krankenhaus im Kontext einer
Systemanalyse 260
5.1.1 Geburt der Klinik: Reorganisation der Dinge 263
5.1.2 Soziales System Krankenhaus: Organisation und Funktion .... 267
5.1.3 Ziel- und Zweckrationalität des Krankenhauses:
Komplexität der Zielsetzungen 272
5.1.4 Krankenhaus als «organisierte Anarchie»:
Inkongruenz der Zielsetzungen 276
5.1.4.1 Organisierte Hilfe vs. Humanität und Patientenzentriertheit . . . 277
5.1.4.2 Krankenhausarbeit vs. Aushandlungs-und Beziehungsarbeit .. 284
5.1.5 Krankenhaus als Gesundheitsfabrik:
Strukturbildung durch Technik 289
5.1.6 Schnittstellenproblematik im Krankenhaus:
Aspekte der Systemintegration 296
5.1.7 Zusammenfassung: Die Organisation Krankenhaus
als Forschungsgegenstand der Qualitätssicherung 300
5.2 Organisationstheoretische Ansätze:
Sachliche und menschliche Aspekte im Widerspruch? 307
5.2.1 Klassische und neoklassische organisationstheoretische
Ansätze 308
5.2.2 Monistische und dualistische organisationstheorische Ansätze:
Die Bildung von Organisationstypen 312
5.2.2.1 Typ I: Die Organisation als geschlossenes rationales System . . 315
5.2.2.2 Typ II: Die Organisation als geschlossenes natürliches System . 316
5.2.2.3 Typ III: Die Organisation als offenes rationales System 317
5.2.2.4 Typ IV: Die Organisation als offenes natürliches System 318
5.2.2.5 Exkurs: Typ V: Die Organisation als sozio-technisches System . 320
5.2.3 Komplexe dualistische organisationstheoretische Ansätze 322
5.2.3.1 Mechanistische vs. organische Systeme 322
5.2.3.2 Bürokratische vs. assoziative Organisationen 322
5.2.3.3 Bürokratisches vs. demokratisches Modell 327
5.2.4 Moderne organisationstheoretische Ansätze 330
5.2.4.1 Verhaltenswissenschaftlicher entscheidungstheoretischer Ansatz:
Begrenzte Rationalität menschlichen Verhaltens 330
5.2.4.2 Situativer Ansatz und Kontingenztheorie:
Anpassung des «complex man» durch Herrschaft 335
5.2.4.3 Evolutionstheoretische Ansätze:
Autonomie und Selbstorganisation 339
5.2.4.4 Interpretative Ansätze: Perspektivenkongruenz durch
Aushandlung sozialer Systemkomponenten 343
5.2.5 Zusammenfassung der organisationstheoretischen Diskussion . . 350
5.3 System- und handlungstheoretische Ansätze:
Aspekte der Konstitution von Ordnung und Chaos 357
5.3.1 Zweckrationales Handeln und Rationalisierung von Lebens¬
welten: Wissenschaft und Technik als Strukturprinzipien 360
5.3.2 Konstruktion von Wirklichkeit sozialer Systeme: Ein Prozeß
der Routinebildung, Trivialisierung und Legitimation 366
5.3.3 Von der Zweckrationalität zum deterministischen Chaos:
Postmoderne Organisationen auf der Suche nach neuen Werten 370
5.3.4 Zusammenfassung system-und handlungstheoretischer Ansätze 380
5.4 Zusammenfassende Bewertung theoretischer Erklärungsansätze
als Ausgangspunkt eines situativ-komplex-dynamischen
Paradigmas 386
6. Qualität und Qualitätssicherung auf dem Weg zu
einem situativ-komplex-dynamischen Paradigma:
Aspekte der Innovation und Reorganisation 399
6.1 Abkehr vom Mythos linear sequentieller Denkmuster: Wider
technologische Regel und einseitig rationale Wissensverwertung 400
6.2 Kreative Entwicklung von Innovationen: Die Bedeutung des
subjektiven Faktors im Kontext der Organisation 411
6.3 Kundenorientierung und Dienstleistungsqualität als neues
Dienstleistungsbewußtsein: Das Problem der Qualitätsdefinition
im öffentlichen Sektor 416
6.4 Wandel des QualitätsVerständnisses:
Die situativ-komplex-dynamische Qualitätsorientierung 423
6.5 Zusammenfassung: Qualitätsmanagement im Umbruch 425
7. Zukünftige Strategien und Methoden
der Qualitätssicherung: Neue Steuerungsmodelle
und New Public Management 431
7.1 Der Steuerungsbegriff: Zwischen Systemsteuerung und
dezentraler, regulierter Autonomie 432
7.2 Steuerung als umfangreiches Qualitätsmanagement:
TQM und Lean Management 436
7.2.1 Qualitätssicherung und Total Quality Management 436
7.2.2 Lean Management und Corporate Identity:
Ansätze zur «Verschlankung» und Unternehmenskultur 444
7.2.2.1 Lean Management: Sozialtechnik zwischen systemischer
Rationalisierung und Aufwertung des subjektiven Faktors
«Mensch» 444
7.2.2.2 Corporate Identity: Qualitätsmanagement
zwischen Selbstverwirklichung des Individuums
und gemeinschaftlicher Unternehmenskultur 454
7.3 Strategieorientierte Steuerungsansätze zur Qualitätssicherung:
Organisations- und Personalentwicklung
als Innovationsstrategie 458
7.4 Diskurs- und identitätsfördernde Steuerungsmodelle: Qualitäts¬
zirkel als dezentrales Gestaltungs- und Beteiligungsmodell . . . 466
7.4.1 Neue Kommunikationsform in der Arbeitswelt:
Der Diskurs als kreative Demokratie 466
7.4.2 Verwirklichungschancen im Betrieb:
Die Identitätsrelevanz der Arbeit 468
7.4.3 Ausschöpfung des Kreativitäts- und Problemlösepotentials:
Partizipation als wesentlicher Imperativ 470
7.4.3.1 Entstehungsgeschichte und Zielsetzungen von Qualitätszirkeln . 474
7.4.3.2 Bisherige Erfahrungen mit Qualitätszirkeln und Effekte der
Qualitätszirkel-Arbeit 480
7.5 Partizipative Steuerungsmodelle: Kundenorientierung und
Bürgerbeteiligung in der Qualitätssicherung 484
7.5.1 Imperativ Kundenorientierung:
Denken als Dienstleistungsunternehmen 484
7.5.2 Imperativ Bürgerbeteiligung: Neubewertung der Bürgerrolle
im Lichte der Partizipation 494
7.5.3 Kundenorientierung und Bürgerbeteiligung: Modernes
Managementparadigma und Stärkung lokaler Demokratie .... 499
7.5.3.1 Citizen s Charter und Care Reforms 499
7.5.3.2 Partizipatives Feedback und Beschwerdeverfahren 501
7.6 Ökologieorientierte Steuerungsmodelle: Ökologische Aspekte
der Qualitätssicherung im Öko-System Krankenhaus 505
7.7 New Public Management im Kontext der Qualitätssicherungs-
Debatte: Systemgestaltung in Abhängigkeit unterschiedlicher
Qualitätsansätze 511
7.7.1 Wissenschaftlicher oder Expertenansatz zur Festlegung
von Standards 513
7.7.2 Managementansatz zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung . 514
7.7.3 Konsumentansatz zur Stärkung der Konsumentenmacht 519
7.7.4 New Public Management und Systemgestaltung 521
7.8 Zusammenfassung: Neue Steuerungsmodelle und New Public
Management als strukturinnovative Neuorientierung 525
8. Theoretisch begründete Unternehmensphilosophien
und zukünftige Umsetzungsstrategien in der Qualitäts¬
sicherung: Steuerung als diskursives Metamanage-
ment, auf dem Weg zum moralischen Unternehmen
oder Managed Care als Zukunftsvision? 531
8.1 Steuerung als Metamanagement in Unternehmen 534
8.1.1 Steuerungskonzepte zwischen Kontextsteuerung
und Teilautonomie 535
8.1.2 Organisationen als Interferenzzonen zwischen System
und Lebenswelt 537
8.1.3 Steuerung als diskursförderndes Metamanagement 540
8.2 Moral und Ethik als kategorischer Imperativ in Unternehmen . . 543
8.2.1 Moralischer Diskurs und Organisationsentwicklung 543
8.2.2 Moralische Organisationsinfrastruktur statt Unternehmensethik 545
8.2.3 Unternehmenskultur und «corporate integrity» 547
8.3 Managed Care als Zukunftsvision in Unternehmen? 549
8.3.1 Verbetrieblichung und Verkommerzialisierung von Pflege
und Medizin 550
8.3.2 Marktideologie und Geschäftsethik statt
medizinisch-pflegerische Ideologie und Ethik 554
8.3.3 Innovation und Effizienz statt Deregulierung
und Individualisierung - Managed Care und Strukturpolitik . . . 556
8.4 Zusammenfassung: Lernen, mit Widersprüchen umzugehen . . . 559
9. Gesundheits- und gesellschaftspolitische Perspektiven:
Abkehr von der Solidargemeinschaft? 563
10. Zusammenfassende Schlußfolgerungen:
Ebenen einer reflexiven Modernisierung 569
Literaturverzeichnis 577
Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen 627
Sachregister 631
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