Allgemeinmedizin in Grossbritannien und Deutschland die Auswirkungen verschiedener Vergütungssysteme auf die Qualität präventiver Versorgung
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| Format: | Abschlussarbeit Buch |
| Sprache: | German |
| Veröffentlicht: |
Münster u.a.
Lit
1994
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| Schriftenreihe: | Medizinsoziologie
5 |
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I. Einführung 2
A. Probleme der Vergütung in der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion 2
1. Die gesetzliche Vorgabe 2
2. Das Primärarzt-Konzept des Sachverständigenrates 2
3. Der ökonomische Hintergrund der Reform 4
4. Forschungsstand und Evaluierung 5
B. Effekte verschiedener Vergütungsformen 6
1. Variabilität ärztlichen Handelns 6
2. Die These angebotsinduzierter Nachfrage 6
3. Steuerungseffekte verschiedener Vergütungssysteme 8
a) Allgemeine Zusammenhänge 8
b) Forschungsstand und Übertragbarkeit 9
c) Einflüsse auf den Prozeß 11
(1) Allgemeine Auswirkungen 11
(2) Stationäre Versorgung 11
(3) Operative Eingriffe 11
(4) Ambulante Versorgung 12
d) Einfluß auf die Ergebnisqualität 14
e) Einfluß auf die soziale Situation der Ärzte 15
C. Zwei Systeme primärer Versorgung 16
1. Das deutsche Kassenarztsystem 16
2. Der Allgemeinarzt im britischen Gesundheitsdienst (NHS) 18
D. Warum Hypertonie und Rauchen als Indikatoren? 21
1. Ergebnis versus Prozeß 21
2. Ökonomische Effekte 22
3. Kardiovaskuläre Risiken 23
II. Patienten und Methoden 25
A. Rekrutierungsprobleme 26
B. Internationale Vergleiche von Versorgungssystemen 27
1. Möglichkeiten, Grenzen, Alternativen 27
2. Natürliche und soziale Bedingungen 27
3. Strukturen des Gesundheitswesens 29
4. Kulturelle Muster 30
5. Kommunikationsprobleme 30
C. Problem des Nenners 32
D. Strukturvergleich 33
1. Patienten 33
2. Ärzte und Praxen 35
E. Methodik Hypertonie 35
1. Blutdruckmessung 35
2. Schwellendefinitionen 37
3. Diagnose bekannte Hypertonie 38
iii
4. Auswertung und Hauptendpunkt 39
5. Nachrangige Endpunkte Hypertonie 39
a) Hypertoniekontrolle nach Diagnosestatus 39
b) Vollständigkeit des Screenings (Patientenangaben) 39
c) Selektivität des Screenings 40
d) Diagnose-Konkordanz 40
6. Prozeßdaten Hypertonie 41
a) Dokumentierte Blutdruckmessung 41
b) Wer mißt Blutdruck? 41
c) Nicht-pharmakologische Interventionen 42
d) pharmakologische Maßnahmen 42
F. Risikofaktor Rauchen 42
1. Prävalenzdaten 42
2. Interventionen und Hauptendpunkt 43
3. Leistungsvergleich Rauchen: Nachrangige Endpunkte 44
a) Verschiedenen Raucher-Kategorien 44
b) Ex-Raucher/derzeitige Raucher 44
c) Arten der Intervention 44
d) Einschätzung durch Ex-Raucher 44
e) Gezielte Interventionen 44
G. Allgemeine Prozeß-Daten 45
1. Konsultationshäufigkeit 45
2. Anteile von Kontrollbesuchen 46
3. Konsultation anderer Ärzte / Überweisung 46
4. Medikamenteneinnahme 47
5. Laboruntersuchungen 48
H. Organisatiorischer Ablauf und Einschlußkriterien 49
I. Statistische Auswertung 50
1. Stichprobengröße und Teststärke 50
2. Uni- bzw. bivariate Verfahren 50
a) Diskrete Variablen 50
b) Stetige Variablen 52
c) Geschichtete Analysen 52
3. Multiple Analysen 54
a) Lineare Regression 54
b) Logistische Regression 55
[II. Ergebnisse 57
A. Strukturvergleich 58
1. Patienten 58
a) Verweigerer 58
b) Alter 59
c) Geschlecht 64
d) Ethnische Zugehörigkeit 64
e) Soziale Schichtung 65
0 Beruflicher Status 67
g) Kontaktanlässe 67
(1) nach Organsystemen 67
(2) nach Zeitverlauf der Erkrankung 70
h) Subjektive Gewichtung von Risikofaktoren 78
2. Ärzte und Praxen 78
a) Persönliche Daten 78
b) geographische Verteilung 80
c) Einzel- vs. Gruppenpraxis 80
B. Risikofaktor Hypertonie 81
1. Prävalenzdaten 81
a) Aktueller Blutdruck 81
(1) Alter und Geschlecht 81
(2) soziale Schicht 86
(3) multiple Analyse 87
b) Bekannte Hypertonie 89
(1) Arzt- und Patientenangabe 89
(2) kombinierte Angaben 90
(3) Geschichtete Analysen 92
(4) Multiple Analyse 95
(5) Vergleich mit anderen Studien 96
(6) Sekundäre Hypertonien 98
2. Leistungsdaten Hypertonie 98
a) Primärer Endpunkt Hypertonie 98
(1) Geschichtete Analysen unkontrollierte Hypertonie 99
(2) Multiple Analyse unkontrollierte Hypertonie .... 100
b) Sekundäre Endpunkte Hypertonie 103
(1) Unkontrollierte Hypertoniker nach Diagnosestatus 103
(2) Vollständigkeit des Screenings (Patientenangaben) 104
(3) Selektivität von Blutdruck-Screening und -kontrolle 107
(4) Diagnose-Konkordanz 111
3. Prozeßdaten Hypertonie 112
a) Dokumentation der letzten Messung 112
(1) bivariate Analyse 112
(2) multiple Analyse 116
b) Wer mißt Blutdruck? 117
c) Nicht-pharmakologische Interventionen 119
d) medikamentöse Therapie 120
C. Risikofaktor Rauchen 122
1. Prävalenz 122
2. Leistungsvergleich Rauchen 131
a) Primärer Endpunkt 131
b) Geschichtete Analysen 132
c) Multiple Analyse 134
3. Leistungsvergleich Rauchen: Sekundäre Endpunkte 135
a) Interventionen bei verschiedenen Raucherkategorien .... 135
b) Interventionen bei zusätzlichen Risiken 137
c) Ex-Raucher/derzeitige Raucher 139
d) Arten der Intervention 139
e) Einschätzung durch Ex-Raucher 140
D. Allgemeine Prozeß-Daten 144
1. Konsultationshäufigkeit 144
2. Anteil Kontrollbesuche 145
3. Konsultation anderer Ärzte 147
4. Medikamenteneinnahme allgemein 149
5. Psychopharmaka 150
6. Laboruntersuchungen 151
a) Blutfette 151
(1) Bivariate Analysen 151
(2) Geschichtete Analysen 154
(3) Multiple Analyse 157
(4) Lipidsenker 158
b) Blutzucker 159
IV. Diskussion 162
A. Strukturvergleich und Auswahl-Bias 162
1. Auswahl 162
2. Alter und Geschlecht 163
3. Soziale Schicht 163
4. Kontaktanlässe 164
5. Hausarztfunktion 165
6. Subjektive Bedeutung von Risikofaktoren 165
B. Hypertonie 166
1. Prävalenzdaten 166
a) Meßprobleme 166
b) Hypertonie diagnostizieren 168
(1) Meßgewohnheiten 169
(2) Richtlinien zur Hypertonie-Behandlung 169
(3) Ökonomische Bedingungen 171
(4) Problem der Angemessenheit 172
(5) Forschungsmethodische Konsequenzen 173
c) Sekundäre Hypertonien 173
2. Leistungsdaten 174
a) Bedeutung 174
b) Störparameter beim Leistungsvergleich Hypertonie 176
3. Prozeßdaten Hypertonie 176
a) Meßhäufigkeit, Meßintervall 176
b) nicht-pharmakologische Maßnahmen 178
c) Antihypertensiva 178
C. Rauchen 179
1. Prävalenz 179
2. Leistungsdaten 179
D. Allgemeine Störparameter 180
1. Gradienten sozialer Schichtung 180
2. Quantitative Unterschiede in der Versorgung 182
3. Medizinische Traditionen 182
E. Aufwand 183
1. MikroÖkonomie: Prozeßdaten 183
a) allgemeine Aktivität 183
b) Überweisungen 184
c) Verhältnis zu Innovationen 184
2. Makroökonomie: globale Aufwands-Daten 186
F. Analytische Schlußfolgerung . . 188
1. Allgemeine Auswirkungen der Vergütungssysteme 188
2. Konzentration von Aktivitäten 191
3. Soziale Differenzierung 192
4. Globale Leistungsdaten 193
G. Einzelleistungsvergütung als Hemmnis professioneller Entwicklung? . . . 194
Literatur 198
Zusammenfassung I
Summary in English III
Abkürzungsverzeichnis V
Codierungen bei multiplen Analysen VII
Danksagungen VIII
Kurzer Lebenslauf und persönliche Angaben IX
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