Entscheidungen in der Rehabilitationssachbearbeitung einer Krankenkasse

Zusammenfassung Die Entscheidungen der Rehabilitationssachbearbeitung der Krankenkasse umfassen Bewilligung, Festlegung der Reha-Dauer und Auswahl der Einrichtung. Die Sachbearbeitung trägt überwiegend dokumentierenden und koordinierenden Charakter, wobei Empfehlungen anderer Bereiche (insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen) weitgehend in eigene Entscheidungen übernommen werden. Fallentscheidungen werden primär aufgrund somatischer Funktionseinschränkungen des Antragstellers/Rehabilitanden getroffen; die körperliche Rehabilitationsfähigkeit steht gegenüber psychosozialen Fähigkeiten, der Motivation und dem Reha-Potenzial im Vordergrund. Rehabilitationsziele und -ergebnisse werden fallbezogen nicht definiert und auf Erfüllung geprüft. Die Entscheidungsprozesse laufen routinedominiert und verständigungsorientiert ab; Verwaltungsvorgaben werden nur im Einzelfall als Entscheidungshilfe herangezogen. Eine aktive Fallsteuerung ist durch starke Arbeitsteilung zwischen den Krankenkassen-Abteilungen erschwert. Zielvereinbarungen und Budgets existieren nicht. Maßgebliches Entscheidungskriterium ist die Bedarfsgerechtigkeit. Die Mitarbeiter sind nur ansatzweise in der Lage, die Bedarfsgerechtigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgungsprozesse einrichtungs- wie versichertenbezogen einzuschätzen, wobei weitgehendes Vertrauen in die Vertragsabteilung besteht, welche die Leistungserbringer als Vertragspartner der Krankenkasse auswählt. Ein systematisches einzelfall- wie auch gruppenbezogenes Feedback ist nicht organisiert, und das bestehende Beschwerdemanagement erfasst kaum informelle Kritiken und Hinweise der Versicherten. Die Hinzuziehung von Kostendaten zur Entscheidungsfindung wird von den Mitarbeitern abgelehnt und konträr zum Bild einer versicherten- und patientenorientierten Krankenkasse gesehen. Die Studienergebnisse geben Anlass zur Reflexion über die Angemessenheit der strukturellen und prozessualen Einbettung der Rehabilitationssachbearbeitung in das Versorgungsmanagement chronisch Kranker.