Emergency department thoracotomy following injury: Critical determinants for patient salvage
The role of emergency department (ED) thoracotomy in resuscitation of the moribund trauma patient remains ill‐defined. The purpose of this article is to analyze our experience during the past decade in order to elucidate prognostic features enabling a more cost‐effective application of this heroic m...
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| Veröffentlicht in: | World journal of surgery 1988-10, Vol.12 (5), p.671-674 |
|---|---|
| Hauptverfasser: | , , , , , |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | eng |
| Schlagworte: | |
| Online-Zugang: | Volltext |
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| container_title | World journal of surgery |
| container_volume | 12 |
| creator | Timothy Baxter, B. Moore, Ernest E. Moore, John B. Cleveland, Henry C. McCroskey, Brian L. Moore, Frederick A. |
| description | The role of emergency department (ED) thoracotomy in resuscitation of the moribund trauma patient remains ill‐defined. The purpose of this article is to analyze our experience during the past decade in order to elucidate prognostic features enabling a more cost‐effective application of this heroic measure.
Injury mechanism in the 632 ED thoracotomies performed in our trauma consortium consisted of blunt (BLT) in 50%, gunshot wounds (GSW) in 35%, and stab wounds (SW) in 15%. Mean patient age was 31 years, and 76% were men. Twenty‐nine (5%) of the patients were ultimately discharged alive from the hospital. Outcome was analyzed on the basis of physiologic status at presentation to the ED: group I, n=481 (76%), presented without signs of life (SL); group II, n=38 (6%), presented with SL (pupillary response), but without vital signs (VS); and group III, n=113 (18%), presented with VS. Survival without SL was 10% of SW, 1% of GSW, and 1% of BLT. When VS were present, patient salvage was 32% following SW, 15% following GSW, and 5% after blunt trauma. Five of 15 survivors without SL had irreversible cerebral damage; whereas, 13 of the 14 survivors with VS had no permanent neurologic sequelae.
This experience underscores the rationale for selective application of ED thoracotomy done for postinjury resuscitation; functional salvage of the blunt trauma victim arriving lifeless is nil while nearly one‐third of patients in extremis from a thoracic SW can be returned to their preinjury state.
Résumé
Le rôle de la thoracotomie au service des urgences (SU) dans la réanimation des patients moribonds après traumatisme reste à définir. Le but de cette étude était d'analyser notre expérience pendant ces 10 dernières années pour déceler des facteurs pronostiques et ainsi permettre une application plus spécifique de ce geste désespéré.
Sur 632 thoracotomies réalisées pour traumtisme dans notre SU, 50% étaient des traumatismes fermés (TF), 35% venaient de plaies par arme à feu (PAF), et 15% de plaies par couteau (PC). L'âge moyen des patients était 31 ans, 76% étaient des hommes. Vingt‐neuf patients (5%) ont survécu. L'évolution a été analysée par rapport à l'état physiologique à l'entrée. Le groupe I comportait 481 patients (76%) qui n'avaient pas de signe de vie (SV) à l'arrivée en SU; le groupe II, 38 patients (6%) qui avaient une réponse pupillaire positive sans SV; et le group III, 113 patients (18%), qui avaient des SV. Le taux de survie des patients sans SV était de 10% |
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Injury mechanism in the 632 ED thoracotomies performed in our trauma consortium consisted of blunt (BLT) in 50%, gunshot wounds (GSW) in 35%, and stab wounds (SW) in 15%. Mean patient age was 31 years, and 76% were men. Twenty‐nine (5%) of the patients were ultimately discharged alive from the hospital. Outcome was analyzed on the basis of physiologic status at presentation to the ED: group I, n=481 (76%), presented without signs of life (SL); group II, n=38 (6%), presented with SL (pupillary response), but without vital signs (VS); and group III, n=113 (18%), presented with VS. Survival without SL was 10% of SW, 1% of GSW, and 1% of BLT. When VS were present, patient salvage was 32% following SW, 15% following GSW, and 5% after blunt trauma. Five of 15 survivors without SL had irreversible cerebral damage; whereas, 13 of the 14 survivors with VS had no permanent neurologic sequelae.
This experience underscores the rationale for selective application of ED thoracotomy done for postinjury resuscitation; functional salvage of the blunt trauma victim arriving lifeless is nil while nearly one‐third of patients in extremis from a thoracic SW can be returned to their preinjury state.
Résumé
Le rôle de la thoracotomie au service des urgences (SU) dans la réanimation des patients moribonds après traumatisme reste à définir. Le but de cette étude était d'analyser notre expérience pendant ces 10 dernières années pour déceler des facteurs pronostiques et ainsi permettre une application plus spécifique de ce geste désespéré.
Sur 632 thoracotomies réalisées pour traumtisme dans notre SU, 50% étaient des traumatismes fermés (TF), 35% venaient de plaies par arme à feu (PAF), et 15% de plaies par couteau (PC). L'âge moyen des patients était 31 ans, 76% étaient des hommes. Vingt‐neuf patients (5%) ont survécu. L'évolution a été analysée par rapport à l'état physiologique à l'entrée. Le groupe I comportait 481 patients (76%) qui n'avaient pas de signe de vie (SV) à l'arrivée en SU; le groupe II, 38 patients (6%) qui avaient une réponse pupillaire positive sans SV; et le group III, 113 patients (18%), qui avaient des SV. Le taux de survie des patients sans SV était de 10% en cas de PC, de 1% en cas de PAF, et de 1% en cas de TF. Lorsque des SV étaient présents, le taux de survie était de 32% après PC, de 15% après PAF, et de 5% après TF. Cinq des 15 survivants sans SV avaient des lésions cérébrales irréversibles, alors que 13 des 14 survivants avec SV ne présentaient aucune séquelle neurologique permanente.
Cette étude démontre qu'il est important de sélectionner les candidats pour thoracotomie en SU pour réanimation post‐traumatique. La survie après thoracotomie pour le patient sans signes de vie après TF est nulle, alors que presque 1/3 des patients ayant eu une PC peut être sauvés par ce geste.
Resumen
El papel de la toracotomía realizada en el departamento de urgencias para la resucitación de pacientes traumatizados y en estado moribundo aún no está bien definido. El propósito de este artículo es el análisis de nuestra experiencia en el curso de la última década para identificar factores que permitan una mayor aplicación, en cuanto a costo‐beneficio, de este procedimiento heroico.
A partir de 1974 se han practicado 632 toracotomías en el departamento de urgencias de nuestro consorcio institucional para la atención del trauma, en pacientes con lesiones causadas por los siguientes mecanismos: trauma cerrado, 50%; heridas por arma de fuego, 35%; y herida por arma blanca, 15%. La edad promedio de los pacientes fue 31 años; 76% eran hombres. Veintinueve (5%) de los pacientes eventualmente egresaron vivos del hospital. El resultado ha sido analizado con relación al estado fisiológico a su arribo, a juzgar por la presión arterial, el pulso y la respuesta pupilar, y su clasificación como: grupo I, n=481 (76%), pacientes sin signos de vida; grupo II, n=38 (6%), pacientes con algunas señales de vida (respuesta pupilar) pero con ausencia de signos vitales; y grupo III, n=113 (18%), pacientes con signos vitales evidentes. La tasa de sobrevida en pacientes sin signos vitales fue 10% para las heridas por arma blanca, 1% para las heridas por arma de fuego, y 1% para el trauma cerrado. En presencia de signos vitales, se logró salvar 32% de los pacientes con heridas por arma blanca, 15% por arma de fuego, y 5% por trauma cerrado. Cinco de los 15 sobrevivientes del grupo sin signos vitales tuvieron daño cerebral irreversible, en tanto que 13 de 14 sobrevivientes del grupo con signos vitales no exhibieron secuelas neurológicas permanentes.
Esta experiencia subraya la justificación de la aplicación selectiva de la toracotomía en el departamento de urgencias realizada a continuación de la resucitación postraumática; el salvamento funcional de una víctima de trauma cerrado que llega sin signos de vida es nulo, en tanto que un tercio de los pacientes in extremis por una herida por arma blanca en el tórax pueden ser salvados.</description><identifier>ISSN: 0364-2313</identifier><identifier>EISSN: 1432-2323</identifier><identifier>DOI: 10.1007/BF01655882</identifier><identifier>PMID: 3149819</identifier><language>eng</language><publisher>New York: Springer‐Verlag</publisher><subject>Adolescent ; Adult ; Aged ; Aged, 80 and over ; Blunt Trauma ; Child ; Child, Preschool ; Cost-Benefit Analysis ; Emergency Service, Hospital ; Female ; Gunshot Wound ; Humans ; Infant ; Male ; Middle Aged ; Prognosis ; Prospective Studies ; Pupillary Response ; Retrospective Studies ; Stab Wound ; Thoracic Injuries - economics ; Thoracic Injuries - mortality ; Thoracic Injuries - surgery ; Thoracotomy - economics ; Thoracotomy - mortality ; Vital Sign</subject><ispartof>World journal of surgery, 1988-10, Vol.12 (5), p.671-674</ispartof><rights>1988 International Society of Surgery</rights><lds50>peer_reviewed</lds50><woscitedreferencessubscribed>false</woscitedreferencessubscribed><citedby>FETCH-LOGICAL-c3282-3b1e50bfa80ed9c434071cf1fcc4aa6a405d818d9f958c8d83cceb2a509110fd3</citedby><cites>FETCH-LOGICAL-c3282-3b1e50bfa80ed9c434071cf1fcc4aa6a405d818d9f958c8d83cceb2a509110fd3</cites></display><links><openurl>$$Topenurl_article</openurl><openurlfulltext>$$Topenurlfull_article</openurlfulltext><thumbnail>$$Tsyndetics_thumb_exl</thumbnail><link.rule.ids>314,780,784,27924,27925</link.rule.ids><backlink>$$Uhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3149819$$D View this record in MEDLINE/PubMed$$Hfree_for_read</backlink></links><search><creatorcontrib>Timothy Baxter, B.</creatorcontrib><creatorcontrib>Moore, Ernest E.</creatorcontrib><creatorcontrib>Moore, John B.</creatorcontrib><creatorcontrib>Cleveland, Henry C.</creatorcontrib><creatorcontrib>McCroskey, Brian L.</creatorcontrib><creatorcontrib>Moore, Frederick A.</creatorcontrib><title>Emergency department thoracotomy following injury: Critical determinants for patient salvage</title><title>World journal of surgery</title><addtitle>World J Surg</addtitle><description>The role of emergency department (ED) thoracotomy in resuscitation of the moribund trauma patient remains ill‐defined. The purpose of this article is to analyze our experience during the past decade in order to elucidate prognostic features enabling a more cost‐effective application of this heroic measure.
Injury mechanism in the 632 ED thoracotomies performed in our trauma consortium consisted of blunt (BLT) in 50%, gunshot wounds (GSW) in 35%, and stab wounds (SW) in 15%. Mean patient age was 31 years, and 76% were men. Twenty‐nine (5%) of the patients were ultimately discharged alive from the hospital. Outcome was analyzed on the basis of physiologic status at presentation to the ED: group I, n=481 (76%), presented without signs of life (SL); group II, n=38 (6%), presented with SL (pupillary response), but without vital signs (VS); and group III, n=113 (18%), presented with VS. Survival without SL was 10% of SW, 1% of GSW, and 1% of BLT. When VS were present, patient salvage was 32% following SW, 15% following GSW, and 5% after blunt trauma. Five of 15 survivors without SL had irreversible cerebral damage; whereas, 13 of the 14 survivors with VS had no permanent neurologic sequelae.
This experience underscores the rationale for selective application of ED thoracotomy done for postinjury resuscitation; functional salvage of the blunt trauma victim arriving lifeless is nil while nearly one‐third of patients in extremis from a thoracic SW can be returned to their preinjury state.
Résumé
Le rôle de la thoracotomie au service des urgences (SU) dans la réanimation des patients moribonds après traumatisme reste à définir. Le but de cette étude était d'analyser notre expérience pendant ces 10 dernières années pour déceler des facteurs pronostiques et ainsi permettre une application plus spécifique de ce geste désespéré.
Sur 632 thoracotomies réalisées pour traumtisme dans notre SU, 50% étaient des traumatismes fermés (TF), 35% venaient de plaies par arme à feu (PAF), et 15% de plaies par couteau (PC). L'âge moyen des patients était 31 ans, 76% étaient des hommes. Vingt‐neuf patients (5%) ont survécu. L'évolution a été analysée par rapport à l'état physiologique à l'entrée. Le groupe I comportait 481 patients (76%) qui n'avaient pas de signe de vie (SV) à l'arrivée en SU; le groupe II, 38 patients (6%) qui avaient une réponse pupillaire positive sans SV; et le group III, 113 patients (18%), qui avaient des SV. Le taux de survie des patients sans SV était de 10% en cas de PC, de 1% en cas de PAF, et de 1% en cas de TF. Lorsque des SV étaient présents, le taux de survie était de 32% après PC, de 15% après PAF, et de 5% après TF. Cinq des 15 survivants sans SV avaient des lésions cérébrales irréversibles, alors que 13 des 14 survivants avec SV ne présentaient aucune séquelle neurologique permanente.
Cette étude démontre qu'il est important de sélectionner les candidats pour thoracotomie en SU pour réanimation post‐traumatique. La survie après thoracotomie pour le patient sans signes de vie après TF est nulle, alors que presque 1/3 des patients ayant eu une PC peut être sauvés par ce geste.
Resumen
El papel de la toracotomía realizada en el departamento de urgencias para la resucitación de pacientes traumatizados y en estado moribundo aún no está bien definido. El propósito de este artículo es el análisis de nuestra experiencia en el curso de la última década para identificar factores que permitan una mayor aplicación, en cuanto a costo‐beneficio, de este procedimiento heroico.
A partir de 1974 se han practicado 632 toracotomías en el departamento de urgencias de nuestro consorcio institucional para la atención del trauma, en pacientes con lesiones causadas por los siguientes mecanismos: trauma cerrado, 50%; heridas por arma de fuego, 35%; y herida por arma blanca, 15%. La edad promedio de los pacientes fue 31 años; 76% eran hombres. Veintinueve (5%) de los pacientes eventualmente egresaron vivos del hospital. El resultado ha sido analizado con relación al estado fisiológico a su arribo, a juzgar por la presión arterial, el pulso y la respuesta pupilar, y su clasificación como: grupo I, n=481 (76%), pacientes sin signos de vida; grupo II, n=38 (6%), pacientes con algunas señales de vida (respuesta pupilar) pero con ausencia de signos vitales; y grupo III, n=113 (18%), pacientes con signos vitales evidentes. La tasa de sobrevida en pacientes sin signos vitales fue 10% para las heridas por arma blanca, 1% para las heridas por arma de fuego, y 1% para el trauma cerrado. En presencia de signos vitales, se logró salvar 32% de los pacientes con heridas por arma blanca, 15% por arma de fuego, y 5% por trauma cerrado. Cinco de los 15 sobrevivientes del grupo sin signos vitales tuvieron daño cerebral irreversible, en tanto que 13 de 14 sobrevivientes del grupo con signos vitales no exhibieron secuelas neurológicas permanentes.
Esta experiencia subraya la justificación de la aplicación selectiva de la toracotomía en el departamento de urgencias realizada a continuación de la resucitación postraumática; el salvamento funcional de una víctima de trauma cerrado que llega sin signos de vida es nulo, en tanto que un tercio de los pacientes in extremis por una herida por arma blanca en el tórax pueden ser salvados.</description><subject>Adolescent</subject><subject>Adult</subject><subject>Aged</subject><subject>Aged, 80 and over</subject><subject>Blunt Trauma</subject><subject>Child</subject><subject>Child, Preschool</subject><subject>Cost-Benefit Analysis</subject><subject>Emergency Service, Hospital</subject><subject>Female</subject><subject>Gunshot Wound</subject><subject>Humans</subject><subject>Infant</subject><subject>Male</subject><subject>Middle Aged</subject><subject>Prognosis</subject><subject>Prospective Studies</subject><subject>Pupillary Response</subject><subject>Retrospective Studies</subject><subject>Stab Wound</subject><subject>Thoracic Injuries - economics</subject><subject>Thoracic Injuries - mortality</subject><subject>Thoracic Injuries - surgery</subject><subject>Thoracotomy - economics</subject><subject>Thoracotomy - mortality</subject><subject>Vital Sign</subject><issn>0364-2313</issn><issn>1432-2323</issn><fulltext>true</fulltext><rsrctype>article</rsrctype><creationdate>1988</creationdate><recordtype>article</recordtype><sourceid>EIF</sourceid><recordid>eNp9kM1LwzAYxoMoc04v3oWePAjVfLapNx2bHww8qHgRSpomM6NtapI6-t_bsaGePL0vPL_nd3gAOEXwEkGYXt3OIUoY4xzvgTGiBMeYYLIPxpAkdPgROQRH3q8gRGkCkxEYEUQzjrIxeJ_Vyi1VI_uoVK1woVZNiMKHdULaYOs-0raq7No0y8g0q87119HUmWCkqIZGUK42jWiCHzgXtSKYTd-L6kss1TE40KLy6mR3J-B1PnuZ3seLp7uH6c0ilgRzHJMCKQYLLThUZSYpoTBFUiMtJRUiERSykiNeZjpjXPKSEylVgQWDGUJQl2QCzrfe1tnPTvmQ18ZLVVWiUbbzecrTBLOEDuDFFpTOeu-UzltnauH6HMF8M2X-O-UAn-2sXVGr8gfdbTfkbJuvTaX6f0z52-PzH-83b9J_ng</recordid><startdate>198810</startdate><enddate>198810</enddate><creator>Timothy Baxter, B.</creator><creator>Moore, Ernest E.</creator><creator>Moore, John B.</creator><creator>Cleveland, Henry C.</creator><creator>McCroskey, Brian L.</creator><creator>Moore, Frederick A.</creator><general>Springer‐Verlag</general><scope>CGR</scope><scope>CUY</scope><scope>CVF</scope><scope>ECM</scope><scope>EIF</scope><scope>NPM</scope><scope>AAYXX</scope><scope>CITATION</scope><scope>7X8</scope></search><sort><creationdate>198810</creationdate><title>Emergency department thoracotomy following injury: Critical determinants for patient salvage</title><author>Timothy Baxter, B. ; 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The purpose of this article is to analyze our experience during the past decade in order to elucidate prognostic features enabling a more cost‐effective application of this heroic measure.
Injury mechanism in the 632 ED thoracotomies performed in our trauma consortium consisted of blunt (BLT) in 50%, gunshot wounds (GSW) in 35%, and stab wounds (SW) in 15%. Mean patient age was 31 years, and 76% were men. Twenty‐nine (5%) of the patients were ultimately discharged alive from the hospital. Outcome was analyzed on the basis of physiologic status at presentation to the ED: group I, n=481 (76%), presented without signs of life (SL); group II, n=38 (6%), presented with SL (pupillary response), but without vital signs (VS); and group III, n=113 (18%), presented with VS. Survival without SL was 10% of SW, 1% of GSW, and 1% of BLT. When VS were present, patient salvage was 32% following SW, 15% following GSW, and 5% after blunt trauma. Five of 15 survivors without SL had irreversible cerebral damage; whereas, 13 of the 14 survivors with VS had no permanent neurologic sequelae.
This experience underscores the rationale for selective application of ED thoracotomy done for postinjury resuscitation; functional salvage of the blunt trauma victim arriving lifeless is nil while nearly one‐third of patients in extremis from a thoracic SW can be returned to their preinjury state.
Résumé
Le rôle de la thoracotomie au service des urgences (SU) dans la réanimation des patients moribonds après traumatisme reste à définir. Le but de cette étude était d'analyser notre expérience pendant ces 10 dernières années pour déceler des facteurs pronostiques et ainsi permettre une application plus spécifique de ce geste désespéré.
Sur 632 thoracotomies réalisées pour traumtisme dans notre SU, 50% étaient des traumatismes fermés (TF), 35% venaient de plaies par arme à feu (PAF), et 15% de plaies par couteau (PC). L'âge moyen des patients était 31 ans, 76% étaient des hommes. Vingt‐neuf patients (5%) ont survécu. L'évolution a été analysée par rapport à l'état physiologique à l'entrée. Le groupe I comportait 481 patients (76%) qui n'avaient pas de signe de vie (SV) à l'arrivée en SU; le groupe II, 38 patients (6%) qui avaient une réponse pupillaire positive sans SV; et le group III, 113 patients (18%), qui avaient des SV. Le taux de survie des patients sans SV était de 10% en cas de PC, de 1% en cas de PAF, et de 1% en cas de TF. Lorsque des SV étaient présents, le taux de survie était de 32% après PC, de 15% après PAF, et de 5% après TF. Cinq des 15 survivants sans SV avaient des lésions cérébrales irréversibles, alors que 13 des 14 survivants avec SV ne présentaient aucune séquelle neurologique permanente.
Cette étude démontre qu'il est important de sélectionner les candidats pour thoracotomie en SU pour réanimation post‐traumatique. La survie après thoracotomie pour le patient sans signes de vie après TF est nulle, alors que presque 1/3 des patients ayant eu une PC peut être sauvés par ce geste.
Resumen
El papel de la toracotomía realizada en el departamento de urgencias para la resucitación de pacientes traumatizados y en estado moribundo aún no está bien definido. El propósito de este artículo es el análisis de nuestra experiencia en el curso de la última década para identificar factores que permitan una mayor aplicación, en cuanto a costo‐beneficio, de este procedimiento heroico.
A partir de 1974 se han practicado 632 toracotomías en el departamento de urgencias de nuestro consorcio institucional para la atención del trauma, en pacientes con lesiones causadas por los siguientes mecanismos: trauma cerrado, 50%; heridas por arma de fuego, 35%; y herida por arma blanca, 15%. La edad promedio de los pacientes fue 31 años; 76% eran hombres. Veintinueve (5%) de los pacientes eventualmente egresaron vivos del hospital. El resultado ha sido analizado con relación al estado fisiológico a su arribo, a juzgar por la presión arterial, el pulso y la respuesta pupilar, y su clasificación como: grupo I, n=481 (76%), pacientes sin signos de vida; grupo II, n=38 (6%), pacientes con algunas señales de vida (respuesta pupilar) pero con ausencia de signos vitales; y grupo III, n=113 (18%), pacientes con signos vitales evidentes. La tasa de sobrevida en pacientes sin signos vitales fue 10% para las heridas por arma blanca, 1% para las heridas por arma de fuego, y 1% para el trauma cerrado. En presencia de signos vitales, se logró salvar 32% de los pacientes con heridas por arma blanca, 15% por arma de fuego, y 5% por trauma cerrado. Cinco de los 15 sobrevivientes del grupo sin signos vitales tuvieron daño cerebral irreversible, en tanto que 13 de 14 sobrevivientes del grupo con signos vitales no exhibieron secuelas neurológicas permanentes.
Esta experiencia subraya la justificación de la aplicación selectiva de la toracotomía en el departamento de urgencias realizada a continuación de la resucitación postraumática; el salvamento funcional de una víctima de trauma cerrado que llega sin signos de vida es nulo, en tanto que un tercio de los pacientes in extremis por una herida por arma blanca en el tórax pueden ser salvados.</abstract><cop>New York</cop><pub>Springer‐Verlag</pub><pmid>3149819</pmid><doi>10.1007/BF01655882</doi><tpages>4</tpages></addata></record> |
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| subjects | Adolescent Adult Aged Aged, 80 and over Blunt Trauma Child Child, Preschool Cost-Benefit Analysis Emergency Service, Hospital Female Gunshot Wound Humans Infant Male Middle Aged Prognosis Prospective Studies Pupillary Response Retrospective Studies Stab Wound Thoracic Injuries - economics Thoracic Injuries - mortality Thoracic Injuries - surgery Thoracotomy - economics Thoracotomy - mortality Vital Sign |
| title | Emergency department thoracotomy following injury: Critical determinants for patient salvage |
| url | https://sfx.bib-bvb.de/sfx_tum?ctx_ver=Z39.88-2004&ctx_enc=info:ofi/enc:UTF-8&ctx_tim=2024-12-28T17%3A18%3A10IST&url_ver=Z39.88-2004&url_ctx_fmt=infofi/fmt:kev:mtx:ctx&rfr_id=info:sid/primo.exlibrisgroup.com:primo3-Article-proquest_cross&rft_val_fmt=info:ofi/fmt:kev:mtx:journal&rft.genre=article&rft.atitle=Emergency%20department%20thoracotomy%20following%20injury:%20Critical%20determinants%20for%20patient%20salvage&rft.jtitle=World%20journal%20of%20surgery&rft.au=Timothy%20Baxter,%20B.&rft.date=1988-10&rft.volume=12&rft.issue=5&rft.spage=671&rft.epage=674&rft.pages=671-674&rft.issn=0364-2313&rft.eissn=1432-2323&rft_id=info:doi/10.1007/BF01655882&rft_dat=%3Cproquest_cross%3E78762564%3C/proquest_cross%3E%3Curl%3E%3C/url%3E&disable_directlink=true&sfx.directlink=off&sfx.report_link=0&rft_id=info:oai/&rft_pqid=78762564&rft_id=info:pmid/3149819&rfr_iscdi=true |