Longitudinal assessment of T-lymphocyte subpopulations during generalized demodicosis in dogs and their relationship with remission

Background The pathogenesis of canine generalized demodicosis is poorly understood but is thought to involve dysfunction of the immune system. Previous studies showed diminished CD4+ T lymphocyte counts in affected dogs, but none has evaluated this subpopulation through resolution of the disease. Hy...

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Veröffentlicht in:Veterinary dermatology 2015-02, Vol.26 (1), p.18-e6
Hauptverfasser: Oliveira, Camila D., Larsson, Carlos E., de Camargo, Maristela M.
Format: Artikel
Sprache:eng
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creator Oliveira, Camila D.
Larsson, Carlos E.
de Camargo, Maristela M.
description Background The pathogenesis of canine generalized demodicosis is poorly understood but is thought to involve dysfunction of the immune system. Previous studies showed diminished CD4+ T lymphocyte counts in affected dogs, but none has evaluated this subpopulation through resolution of the disease. Hypothesis/Objectives In this longitudinal study, we tested whether quantification of CD4+ cells, CD8+ cells and the ratio of CD4+ to CD8+ cells are good indicators of immunological status and could be used as biomarkers of treatment efficacy and prognosis. Animals Sixteen dogs of several breeds with diagnoses of generalized demodicosis, plus 30 age/breedmatched healthy dogs. Methods Total lymphocytes, CD4+, CD8+ and CD4+:CD8+ ratio were quantified at four time points: at diagnosis, 30 days after diagnosis (during treatment), at first negative parasitological examination and at clinical cure. Results Absolute numbers of CD4+ cells were significantly lower in affected dogs at the time of diagnosis. Absolute numbers of CD4+ and CD8+ cells were significantly augmented in affected animals compared with control dogs after treatment was established, and this persisted until the first negative parasitological examination, at which time the CD4+ counts equalled those of the control group. Conclusions and clinical importance Our findings suggest that longitudinal quantification of CD4+ and CD8+ T lymphocytes is a useful indicator of the efficacy of demodicosis treatment. Résumé Contexte La pathogénie de la démodécie généralisée canine est mal comprise. On pense qu'elle implique un dysfonctionnement du système immunitaire. Les études précédentes montrent une baisse de lymphocytes T CD4+ chez les chiens atteints mais la sous‐population n'a jamais été étudiée au cours de la rémission clinique. Hypothèses/Objectifs Dans cette étude longitudinale, nous évaluons si la quantification des cellules CD4+, CD8+ et le ratio CD4+ à CD8+ sont de bons indicateurs du statut immunologique et pourraient être utilisés comme biomarqueurs d'efficacité et de pronostic de traitement. Sujets Seize chiens de différentes races avec un diagnostic de démodécie généralisée ainsi que 30 chiens sains d'âge et de races variés. Méthodes Les lymphocytes totaux, les CD4+, CD8+ et le ratio CD4+:CD8+ ont été quantifiés à quatre reprises: au moment du diagnostic, 30 jours après le diagnostic (au cours du traitement), au premier examen parasitaire négatif et à la fin du traitement. Résultats Les nombres absolus
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Previous studies showed diminished CD4+ T lymphocyte counts in affected dogs, but none has evaluated this subpopulation through resolution of the disease. Hypothesis/Objectives In this longitudinal study, we tested whether quantification of CD4+ cells, CD8+ cells and the ratio of CD4+ to CD8+ cells are good indicators of immunological status and could be used as biomarkers of treatment efficacy and prognosis. Animals Sixteen dogs of several breeds with diagnoses of generalized demodicosis, plus 30 age/breedmatched healthy dogs. Methods Total lymphocytes, CD4+, CD8+ and CD4+:CD8+ ratio were quantified at four time points: at diagnosis, 30 days after diagnosis (during treatment), at first negative parasitological examination and at clinical cure. Results Absolute numbers of CD4+ cells were significantly lower in affected dogs at the time of diagnosis. Absolute numbers of CD4+ and CD8+ cells were significantly augmented in affected animals compared with control dogs after treatment was established, and this persisted until the first negative parasitological examination, at which time the CD4+ counts equalled those of the control group. Conclusions and clinical importance Our findings suggest that longitudinal quantification of CD4+ and CD8+ T lymphocytes is a useful indicator of the efficacy of demodicosis treatment. Résumé Contexte La pathogénie de la démodécie généralisée canine est mal comprise. On pense qu'elle implique un dysfonctionnement du système immunitaire. Les études précédentes montrent une baisse de lymphocytes T CD4+ chez les chiens atteints mais la sous‐population n'a jamais été étudiée au cours de la rémission clinique. Hypothèses/Objectifs Dans cette étude longitudinale, nous évaluons si la quantification des cellules CD4+, CD8+ et le ratio CD4+ à CD8+ sont de bons indicateurs du statut immunologique et pourraient être utilisés comme biomarqueurs d'efficacité et de pronostic de traitement. Sujets Seize chiens de différentes races avec un diagnostic de démodécie généralisée ainsi que 30 chiens sains d'âge et de races variés. Méthodes Les lymphocytes totaux, les CD4+, CD8+ et le ratio CD4+:CD8+ ont été quantifiés à quatre reprises: au moment du diagnostic, 30 jours après le diagnostic (au cours du traitement), au premier examen parasitaire négatif et à la fin du traitement. Résultats Les nombres absolus de cellules CD4+ étaient significativement plus faible chez les chiens atteints au moment du diagnostic. Les nombres absolus de CD4+ et CD8+ étaient significativement augmentés chez les animaux atteints en comparaison avec les chiens contrôles après le traitement et persistaient jusqu'au premier examen parasitaire négatif au moment duquel le comptage de CD4+ égalait celui du groupe contrôle. Conclusions et importance clinique Nos données suggèrent que la quantification de lymphocytes T CD4+ et de CD8+est un marqueur utile de l'efficacité du traitement de la démodécie. Resumen Introducción Se conoce poco acerca de la patogenia de la demodicosis generalizada canina pero se piensa que hay una disfunción del sistema inmune implicada en su producción. Estudios previos han demostrado una disminución de los linfocitos T CD4 positivos en los perros afectados, aunque nadie ha evaluado esta subpoblación durante la resolución de la enfermedad. Hipótesis/Objetivos En este estudio longitudinal, evaluamos si la cuantificación de los linfocitos T CD4 positivos, CD8 positivos, y el cociente CD4 positivos a CD8 positivos eran indicadores válidos del status inmunológico, y podrían utilizarse como biomarcadores de la eficacia del tratamiento y del pronóstico. Animales 16 animales de varias razas con diagnóstico de demodicosis generalizada, además de 30 perros sanos pareados por razas. Métodos Se cuantificaron los linfocitos totales, los linfocitos CD4 positivos, los linfocitos E de ocho positivos, y el cociente CD4 positivos hace de ocho positivos a cuatro tiempos diferentes: al momento del diagnóstico, de 30 días después de diagnóstico (durante 30), al primer examen parasitológico negativo, y al momento de curación clínica. Resultados Los valores absolutos de linfocitos T CD4 positivos eran significativamente menores en los perros afectados en el momento del diagnóstico. Los valores absolutos de linfocitos T CD4 positivos y linfocitos T CD8 positivos estaban significativamente aumentados en los animales afectados comparados con los perros control una vez que el tratamiento fue establecido, y éstos persistieron hasta el primer examen parasitológico negativo, en cuyo momento los linfocitos T CD4 positivos eran equivalentes a los valores en perros control. Conclusiones e importancia clínica Nuestros hallazgos sugieren que la cuantificación longitudinal de los linfocitos T CD4 y CD8 positivos es un indicador útil para evaluar la eficacia del tratamiento de la demodicosis. Zusammenfassung Hintergrund Die Pathogenese der generalisierten Demodikose des Hundes ist nur wenig geklärt, aber es wird vermutet, dass eine Dysfunktion des Immunsystems beteiligt ist. Frühere Studien zeigten eine geringere Zahl an CD4+ T Lymphozyten bei den betroffenen Hunden, aber bisher hat niemand die Entwicklung dieser Subpopulation während der Heilungsphase evaluiert. Hypothese/Ziele In dieser longitudinalen Studie testeten wir, ob die Quantifizierung von CD4+ Zellen, von CD8+ Zellen und das Verhältnis von CD4+ zu CD8+ Zellen gute Indikatoren für den Immunstatus darstellen und ob sie als Biomarker für die Wirksamkeit der Behandlung sowie für eine Prognose verwendet werden könnten. Tiere Sechzehn Hunde verschiedener Rassen mit der Diagnose einer generalisierten Demodikose und 30 alters‐ und rasseangepasste gesunde Hunde. Methoden Gesamtlymphozyten, CD4+, CD8+ und Verhältnis CD4+:CD8+ wurden zu vier Zeitpunkten quantifiziert: bei der Diagnose, 30 Tage nach der Diagnose (während der Behandlung), bei der ersten negativen parasitologischen Untersuchung und bei der klinischen Heilung. Ergebnisse Die absoluten Zahlen der CD4+ Zellen waren bei betroffenen Hunden zum Zeitpunkt der Diagnose signifikant niedriger. Die absoluten Zahlen der CD4+ und CD8+ Zellen waren bei den betroffenen Tieren im Vergleich zu den Kontrollhunden, nachdem die Behandlung begonnen hatte, signifikant erhöht und das blieb bis zur ersten negativen parasitologischen Untersuchung so – zu diesem Zeitpunkt war die Anzahl der CD4+ Zellen gleich hoch wie die der Kontrollgruppe. Schlussfolgerungen und klinische Bedeutung Unsere Ergebnisse weisen darauf hin, dass eine longitudinale Quantifizierung von CD4+ und CD8+ T Lymphozyten ein nützlicher Indikator für die Wirksamkeit der Behandlung einer Demodikose sein kann. Background ‐ The pathogenesis of canine generalized demodicosis is poorly understood but is thought to involve dysfunction of the immune system. Previous studies showed diminished CD4+ T lymphocyte counts in affected dogs, but none has evaluated this subpopulation through resolution of the disease. Hypothesis/Objectives ‐ In this longitudinal study, we tested whether quantification of CD4+ cells, CD8+ cells and the ratio of CD4+ to CD8+ cells are good indicators of immunological status and could be used as biomarkers of treatment efficacy and prognosis. 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Absolute numbers of CD4+ and CD8+ cells were significantly augmented in affected animals compared with control dogs after treatment was established, and this persisted until the first negative parasitological examination, at which time the CD4+ counts equalled those of the control group. Conclusions and clinical importance Our findings suggest that longitudinal quantification of CD4+ and CD8+ T lymphocytes is a useful indicator of the efficacy of demodicosis treatment. Résumé Contexte La pathogénie de la démodécie généralisée canine est mal comprise. On pense qu'elle implique un dysfonctionnement du système immunitaire. Les études précédentes montrent une baisse de lymphocytes T CD4+ chez les chiens atteints mais la sous‐population n'a jamais été étudiée au cours de la rémission clinique. Hypothèses/Objectifs Dans cette étude longitudinale, nous évaluons si la quantification des cellules CD4+, CD8+ et le ratio CD4+ à CD8+ sont de bons indicateurs du statut immunologique et pourraient être utilisés comme biomarqueurs d'efficacité et de pronostic de traitement. Sujets Seize chiens de différentes races avec un diagnostic de démodécie généralisée ainsi que 30 chiens sains d'âge et de races variés. Méthodes Les lymphocytes totaux, les CD4+, CD8+ et le ratio CD4+:CD8+ ont été quantifiés à quatre reprises: au moment du diagnostic, 30 jours après le diagnostic (au cours du traitement), au premier examen parasitaire négatif et à la fin du traitement. Résultats Les nombres absolus de cellules CD4+ étaient significativement plus faible chez les chiens atteints au moment du diagnostic. Les nombres absolus de CD4+ et CD8+ étaient significativement augmentés chez les animaux atteints en comparaison avec les chiens contrôles après le traitement et persistaient jusqu'au premier examen parasitaire négatif au moment duquel le comptage de CD4+ égalait celui du groupe contrôle. Conclusions et importance clinique Nos données suggèrent que la quantification de lymphocytes T CD4+ et de CD8+est un marqueur utile de l'efficacité du traitement de la démodécie. Resumen Introducción Se conoce poco acerca de la patogenia de la demodicosis generalizada canina pero se piensa que hay una disfunción del sistema inmune implicada en su producción. Estudios previos han demostrado una disminución de los linfocitos T CD4 positivos en los perros afectados, aunque nadie ha evaluado esta subpoblación durante la resolución de la enfermedad. Hipótesis/Objetivos En este estudio longitudinal, evaluamos si la cuantificación de los linfocitos T CD4 positivos, CD8 positivos, y el cociente CD4 positivos a CD8 positivos eran indicadores válidos del status inmunológico, y podrían utilizarse como biomarcadores de la eficacia del tratamiento y del pronóstico. Animales 16 animales de varias razas con diagnóstico de demodicosis generalizada, además de 30 perros sanos pareados por razas. Métodos Se cuantificaron los linfocitos totales, los linfocitos CD4 positivos, los linfocitos E de ocho positivos, y el cociente CD4 positivos hace de ocho positivos a cuatro tiempos diferentes: al momento del diagnóstico, de 30 días después de diagnóstico (durante 30), al primer examen parasitológico negativo, y al momento de curación clínica. Resultados Los valores absolutos de linfocitos T CD4 positivos eran significativamente menores en los perros afectados en el momento del diagnóstico. 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Hypothese/Ziele In dieser longitudinalen Studie testeten wir, ob die Quantifizierung von CD4+ Zellen, von CD8+ Zellen und das Verhältnis von CD4+ zu CD8+ Zellen gute Indikatoren für den Immunstatus darstellen und ob sie als Biomarker für die Wirksamkeit der Behandlung sowie für eine Prognose verwendet werden könnten. Tiere Sechzehn Hunde verschiedener Rassen mit der Diagnose einer generalisierten Demodikose und 30 alters‐ und rasseangepasste gesunde Hunde. Methoden Gesamtlymphozyten, CD4+, CD8+ und Verhältnis CD4+:CD8+ wurden zu vier Zeitpunkten quantifiziert: bei der Diagnose, 30 Tage nach der Diagnose (während der Behandlung), bei der ersten negativen parasitologischen Untersuchung und bei der klinischen Heilung. Ergebnisse Die absoluten Zahlen der CD4+ Zellen waren bei betroffenen Hunden zum Zeitpunkt der Diagnose signifikant niedriger. Die absoluten Zahlen der CD4+ und CD8+ Zellen waren bei den betroffenen Tieren im Vergleich zu den Kontrollhunden, nachdem die Behandlung begonnen hatte, signifikant erhöht und das blieb bis zur ersten negativen parasitologischen Untersuchung so – zu diesem Zeitpunkt war die Anzahl der CD4+ Zellen gleich hoch wie die der Kontrollgruppe. Schlussfolgerungen und klinische Bedeutung Unsere Ergebnisse weisen darauf hin, dass eine longitudinale Quantifizierung von CD4+ und CD8+ T Lymphozyten ein nützlicher Indikator für die Wirksamkeit der Behandlung einer Demodikose sein kann. Background ‐ The pathogenesis of canine generalized demodicosis is poorly understood but is thought to involve dysfunction of the immune system. Previous studies showed diminished CD4+ T lymphocyte counts in affected dogs, but none has evaluated this subpopulation through resolution of the disease. 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Previous studies showed diminished CD4+ T lymphocyte counts in affected dogs, but none has evaluated this subpopulation through resolution of the disease. Hypothesis/Objectives In this longitudinal study, we tested whether quantification of CD4+ cells, CD8+ cells and the ratio of CD4+ to CD8+ cells are good indicators of immunological status and could be used as biomarkers of treatment efficacy and prognosis. Animals Sixteen dogs of several breeds with diagnoses of generalized demodicosis, plus 30 age/breedmatched healthy dogs. Methods Total lymphocytes, CD4+, CD8+ and CD4+:CD8+ ratio were quantified at four time points: at diagnosis, 30 days after diagnosis (during treatment), at first negative parasitological examination and at clinical cure. Results Absolute numbers of CD4+ cells were significantly lower in affected dogs at the time of diagnosis. Absolute numbers of CD4+ and CD8+ cells were significantly augmented in affected animals compared with control dogs after treatment was established, and this persisted until the first negative parasitological examination, at which time the CD4+ counts equalled those of the control group. Conclusions and clinical importance Our findings suggest that longitudinal quantification of CD4+ and CD8+ T lymphocytes is a useful indicator of the efficacy of demodicosis treatment. Résumé Contexte La pathogénie de la démodécie généralisée canine est mal comprise. On pense qu'elle implique un dysfonctionnement du système immunitaire. Les études précédentes montrent une baisse de lymphocytes T CD4+ chez les chiens atteints mais la sous‐population n'a jamais été étudiée au cours de la rémission clinique. Hypothèses/Objectifs Dans cette étude longitudinale, nous évaluons si la quantification des cellules CD4+, CD8+ et le ratio CD4+ à CD8+ sont de bons indicateurs du statut immunologique et pourraient être utilisés comme biomarqueurs d'efficacité et de pronostic de traitement. Sujets Seize chiens de différentes races avec un diagnostic de démodécie généralisée ainsi que 30 chiens sains d'âge et de races variés. Méthodes Les lymphocytes totaux, les CD4+, CD8+ et le ratio CD4+:CD8+ ont été quantifiés à quatre reprises: au moment du diagnostic, 30 jours après le diagnostic (au cours du traitement), au premier examen parasitaire négatif et à la fin du traitement. Résultats Les nombres absolus de cellules CD4+ étaient significativement plus faible chez les chiens atteints au moment du diagnostic. Les nombres absolus de CD4+ et CD8+ étaient significativement augmentés chez les animaux atteints en comparaison avec les chiens contrôles après le traitement et persistaient jusqu'au premier examen parasitaire négatif au moment duquel le comptage de CD4+ égalait celui du groupe contrôle. Conclusions et importance clinique Nos données suggèrent que la quantification de lymphocytes T CD4+ et de CD8+est un marqueur utile de l'efficacité du traitement de la démodécie. Resumen Introducción Se conoce poco acerca de la patogenia de la demodicosis generalizada canina pero se piensa que hay una disfunción del sistema inmune implicada en su producción. Estudios previos han demostrado una disminución de los linfocitos T CD4 positivos en los perros afectados, aunque nadie ha evaluado esta subpoblación durante la resolución de la enfermedad. Hipótesis/Objetivos En este estudio longitudinal, evaluamos si la cuantificación de los linfocitos T CD4 positivos, CD8 positivos, y el cociente CD4 positivos a CD8 positivos eran indicadores válidos del status inmunológico, y podrían utilizarse como biomarcadores de la eficacia del tratamiento y del pronóstico. Animales 16 animales de varias razas con diagnóstico de demodicosis generalizada, además de 30 perros sanos pareados por razas. Métodos Se cuantificaron los linfocitos totales, los linfocitos CD4 positivos, los linfocitos E de ocho positivos, y el cociente CD4 positivos hace de ocho positivos a cuatro tiempos diferentes: al momento del diagnóstico, de 30 días después de diagnóstico (durante 30), al primer examen parasitológico negativo, y al momento de curación clínica. Resultados Los valores absolutos de linfocitos T CD4 positivos eran significativamente menores en los perros afectados en el momento del diagnóstico. Los valores absolutos de linfocitos T CD4 positivos y linfocitos T CD8 positivos estaban significativamente aumentados en los animales afectados comparados con los perros control una vez que el tratamiento fue establecido, y éstos persistieron hasta el primer examen parasitológico negativo, en cuyo momento los linfocitos T CD4 positivos eran equivalentes a los valores en perros control. Conclusiones e importancia clínica Nuestros hallazgos sugieren que la cuantificación longitudinal de los linfocitos T CD4 y CD8 positivos es un indicador útil para evaluar la eficacia del tratamiento de la demodicosis. Zusammenfassung Hintergrund Die Pathogenese der generalisierten Demodikose des Hundes ist nur wenig geklärt, aber es wird vermutet, dass eine Dysfunktion des Immunsystems beteiligt ist. Frühere Studien zeigten eine geringere Zahl an CD4+ T Lymphozyten bei den betroffenen Hunden, aber bisher hat niemand die Entwicklung dieser Subpopulation während der Heilungsphase evaluiert. Hypothese/Ziele In dieser longitudinalen Studie testeten wir, ob die Quantifizierung von CD4+ Zellen, von CD8+ Zellen und das Verhältnis von CD4+ zu CD8+ Zellen gute Indikatoren für den Immunstatus darstellen und ob sie als Biomarker für die Wirksamkeit der Behandlung sowie für eine Prognose verwendet werden könnten. Tiere Sechzehn Hunde verschiedener Rassen mit der Diagnose einer generalisierten Demodikose und 30 alters‐ und rasseangepasste gesunde Hunde. Methoden Gesamtlymphozyten, CD4+, CD8+ und Verhältnis CD4+:CD8+ wurden zu vier Zeitpunkten quantifiziert: bei der Diagnose, 30 Tage nach der Diagnose (während der Behandlung), bei der ersten negativen parasitologischen Untersuchung und bei der klinischen Heilung. Ergebnisse Die absoluten Zahlen der CD4+ Zellen waren bei betroffenen Hunden zum Zeitpunkt der Diagnose signifikant niedriger. Die absoluten Zahlen der CD4+ und CD8+ Zellen waren bei den betroffenen Tieren im Vergleich zu den Kontrollhunden, nachdem die Behandlung begonnen hatte, signifikant erhöht und das blieb bis zur ersten negativen parasitologischen Untersuchung so – zu diesem Zeitpunkt war die Anzahl der CD4+ Zellen gleich hoch wie die der Kontrollgruppe. Schlussfolgerungen und klinische Bedeutung Unsere Ergebnisse weisen darauf hin, dass eine longitudinale Quantifizierung von CD4+ und CD8+ T Lymphozyten ein nützlicher Indikator für die Wirksamkeit der Behandlung einer Demodikose sein kann. Background ‐ The pathogenesis of canine generalized demodicosis is poorly understood but is thought to involve dysfunction of the immune system. Previous studies showed diminished CD4+ T lymphocyte counts in affected dogs, but none has evaluated this subpopulation through resolution of the disease. Hypothesis/Objectives ‐ In this longitudinal study, we tested whether quantification of CD4+ cells, CD8+ cells and the ratio of CD4+ to CD8+ cells are good indicators of immunological status and could be used as biomarkers of treatment efficacy and prognosis. Conclusions and clinical importance ‐ Our findings suggest that longitudinal quantification of CD4+ and CD8+ T lymphocytes is a useful indicator of the efficacy of demodicosis treatment.</abstract><cop>England</cop><pub>Blackwell Publishing Ltd</pub><pmid>25354979</pmid><doi>10.1111/vde.12183</doi><tpages>7</tpages><orcidid>https://orcid.org/0000-0003-2815-125X</orcidid></addata></record>
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identifier ISSN: 0959-4493
ispartof Veterinary dermatology, 2015-02, Vol.26 (1), p.18-e6
issn 0959-4493
1365-3164
language eng
recordid cdi_proquest_miscellaneous_1652415550
source MEDLINE; Wiley Online Library Journals Frontfile Complete
subjects Animals
Antiparasitic Agents - therapeutic use
Case-Control Studies
CD4 Lymphocyte Count - veterinary
CD4-CD8 Ratio - veterinary
CD8-Positive T-Lymphocytes
Dog Diseases - drug therapy
Dog Diseases - immunology
Dog Diseases - parasitology
Dogs - immunology
Dogs - parasitology
Female
Ivermectin - therapeutic use
Male
Mite Infestations - drug therapy
Mite Infestations - immunology
Mite Infestations - veterinary
Remission Induction
title Longitudinal assessment of T-lymphocyte subpopulations during generalized demodicosis in dogs and their relationship with remission
url https://sfx.bib-bvb.de/sfx_tum?ctx_ver=Z39.88-2004&ctx_enc=info:ofi/enc:UTF-8&ctx_tim=2025-01-20T07%3A54%3A47IST&url_ver=Z39.88-2004&url_ctx_fmt=infofi/fmt:kev:mtx:ctx&rfr_id=info:sid/primo.exlibrisgroup.com:primo3-Article-proquest_cross&rft_val_fmt=info:ofi/fmt:kev:mtx:journal&rft.genre=article&rft.atitle=Longitudinal%20assessment%20of%20T-lymphocyte%20subpopulations%20during%20generalized%20demodicosis%20in%20dogs%20and%20their%20relationship%20with%20remission&rft.jtitle=Veterinary%20dermatology&rft.au=Oliveira,%20Camila%20D.&rft.date=2015-02&rft.volume=26&rft.issue=1&rft.spage=18&rft.epage=e6&rft.pages=18-e6&rft.issn=0959-4493&rft.eissn=1365-3164&rft_id=info:doi/10.1111/vde.12183&rft_dat=%3Cproquest_cross%3E1652415550%3C/proquest_cross%3E%3Curl%3E%3C/url%3E&disable_directlink=true&sfx.directlink=off&sfx.report_link=0&rft_id=info:oai/&rft_pqid=1652415550&rft_id=info:pmid/25354979&rfr_iscdi=true