当院脳卒中患者の退院後管理

脳卒中患者の在宅生活を支援することを目的として, 当院退院患者について, 次のような退院後の管理システムを試行した. 【システム】自宅へ退院した脳卒中患者全員に, 退院6カ月後に郵送による調査を実施する. 調査の結果, 機能低下, なんらかの問題点の記載のあるものについて, 入院検討部会で方針を検討し, 外来受診の通知, 福祉・保健・医療制度などの情報提供, 在宅生活の継続などに振り分ける. 外来診察では, 集中的な入院訓練が, 地域での活動性の向上, 介助量の軽減につながると思われる場合は, 再教育入院を勧める. 【結果】1992年3～6月の4カ月間の調査結果は, 発送348通, 回収242通, 回収率69.5％. 機能の低下35名, 機能低下以外の問題点の記載12名であった. 入院検討部会で検討の結果, 外来受診の通知18名, 地域での生活継続21名, 再入院の適応8名であった. 【考察】郵送によるscreeningを行えば, 当院のような広域型のリハビリテーション(以下, リハ)専門病院においても, 在宅支援を目的とした退院後のフォローアップが可能と思われた. しかし, 再入院訓練が有効なのは, 廃用部分の機能訓練, 内反・尖足などの専門的治療, 介護者対策などであり, 機能訓練会への参加, 訪問看護, ヘルパー派遣などは, 地域の保健所や医療機関への紹介が必要であった. 脳卒中患者の在宅支援は, リハ的管理から埋もれた患者の発掘と, リハ専門病院と地域の保健所, 地域医療機関が, 役割分担に応じたリハサービスの提供をすることである.