Endokrine fertilitätseinschränkende Faktoren bei der Clomiphen-Therapie

Zusammenfassung Die Diskrepanz zwischen hohen Ovulations- und niedrigen Schwangerschaftsraten bei der Clomiphen-Therapie ist vielfach beschrieben. Als Ursache hierfür wird eine Störung der Follikelreifung, eine inadäquate sekretorische Umwandlung des Endometriums sowie eine Veränderung der zervikalen Mukusbildung diskutiert. Mögliche endokrine Faktoren, die diese Veränderungen hervorrufen und dadurch den Erfolg der Clomiphen-Therapie einschränken können, werden in dieser Arbeit untersucht. Bei 7 Patientinnen wurden Gonadotropine, Prolaktin, die ovariellen und adrenalen Steroide, das sexualhormonbindende Globulin sowie die Blutspiegel von Clomiphen während eines Stimulationszyklus bestimmt. Die nachzuweisende ovarielle Sekretionssteigerung von Testosteron und Androstendion durch Clomiphen in der Follikelphase steht im Einklang mit den Befunden anderer Autoren (15, 35). Die Senkung des radioimmunologisch gemessenen SHBG als Ausdruck des antiöstrogenen Effektes an der Leber führt zusätzlich zur Vermehrung der biologisch verfügbaren Androgene. Diese greifen in die Follikelreifung im Sinne einer Atresie und vorzeitigen Luteinisierung ein. Zusätzlich konnten wir eine direkte Wirkung von Clomiphen auf die adrenale Androgensekretion im Sinne einer Erhöhung von DHEAS nachweisen. Die pathophysiologische Bedeutung dieser Veränderung ist jedoch noch unklar. Die Prolaktinspiegel weisen auf eine in der ersten Zyklushälfte noch unterdrückte, in der späten Lutealphase jedoch zunehmend enthemmte östrogenbedingte Mehrsekretion von Prolaktin hin. Dies könnte zumindest bei den Patientinnen, die vor Therapiebeginn Prolaktinspiegel im oberen Normbereich (»latente Hyperprolaktinämie«) aufweisen, zu starken Anstiegen des Hormons in der späten Lutealphase und somit zur vorzeitigen Luteolyse führen. Die durch Messung der Clomiphenspiegel ermittelte Halbwertszeit des nonsteroidalen Antiöstrogens ist mit der des eng verwandten Tamoxifens vergleichbar und beträgt im Mittel etwa 12 Tage. Hierdurch ist Clomiphen auch in der lutealen Phase wirksam und kann durch Blockierung der endometrialen Östrogenrezeptoren eine häufig zu beobachtende inadäquate sekretorische Umwandlung hervorrufen. Hierdurch kann eine Implantation erschwert oder unmöglich werden. Bei längerer Anwendung könnte eine Akkumulation des Antiöstrogens eintreten. Dies steht im Einklang mit der Beobachtung mehrerer Autoren, daß 75 - 85% der unter Clomiphen-Behandlung eingetretenen Schwangerschaften in den ersten zwei oder dre